白袍Clarkの知識充電站

1. 看時間點整理:

9/26 22:00  3 2.5+/3.0-   到院
      23:00  7             一小時內急開刀後 GCS 改善
9/27 00:30  7      5.0-
      01:00  7      5.0-
      05:00  8
      15:00  6
9/28 09:00  7 2.0+/
      17:00  6    -/   -
      23:00  5 3.0-/3.5-
9/29 13:00  5 3.5-/4.0-

9/29 23:00 家屬見狀不對要求轉院
9/29 23:30  3 (E1M1VT) 轉到台中榮總

  - 李醫師方面:
     a. 根據這種很差的 GCS, 以及從來沒改善的右瞳孔和光照反應,
        李醫師可能一開始就認為病人很嚴重而且預後極差
     b. 這種很差的 GCS 變動和沒有改善也沒明顯惡化的瞳孔變化起落
        李醫師在治療病人時可能認為這些 GCS, 瞳孔變化都是病人腦銼傷後腦水腫的後果
         (這個在醫界是常識, 不用 CT 也不用 ICP monitor)
     c. 李醫師有說 72 小時後追蹤腦部 CT, 但是時間點沒到就轉院了.
     d. 因為這種 GCS 預後不佳, 或者是醫院根本沒有 ICP monitor 常規,
        李醫師壓根沒有考慮過 ICP monitor. 所以當時家屬應該不知道 ICP monitor
  - 家屬方面:
     a. 家屬不可能知道 GCS 5 ~ 7 和瞳孔的變化. 別開玩笑了,
     b. 最可能就是病人很年輕, 三天病情沒有改善, 家屬很緊張, 三天不到就要求要轉院
  - 台中榮總方面:
     a. GCS 5 -> 3 這是兩家醫院的 GCS 打法, 誰知道他們怎麼樣評估的?
        搞不好是擔心 72 小時內重復做 brain CT, 寫嚴重一點的好寫申覆.
  - 個人意見:
    這種被死當的 GCS 說病人會恢復被當成攻防重點之一, 我覺得很可怕,
    說簡單一點的比喻, 考試 20 分的笑 10 分的考不上 500 分的台大醫科

2. 家屬告李醫師, 法官送鑑定, 好死不死被第一次醫審會大老尻出一句:

    ....考量病人之顱內病變不僅為單純硬腦膜上出血，且有嚴重之腦挫傷及腦水腫
    ，應於清除血塊後放置顱內壓監測器，較有利於術後調整藥物與監測顱內變
    化及未來之處置.....

  - 別騙我說在這份報告之前家屬知道啥是 ICP monitor.....

3. 本來一無所知的家屬抓到把柄了, 所以攻防轉到 ICP monitor.
    結果第二次的大老說的根本像是抄 textbook 的:

    ....若為單純硬腦膜上出血手術，一般不需要裝置顱內壓監測器，
    但此病人並非「單純」硬腦膜上出血，而是合併腦挫傷、氣腦症及
    腦水腫，若忽略硬腦膜上出血，其餘之腦損傷，亦足以構成放置顱
    內壓監測器之條件，以供密集監測腦部變化，並早期發現延遲性出
    血（如後來發生之硬腦膜下出血）或嚴重腦水腫，何況在腦部手術
    後，原本就有因移除腫塊（血塊、腦脊髓液或腫瘤）、改變顱內壓
    而導致其他部位出血之風險。

    依該病人術前之電腦斷層，延遲性出血機會相當高，術後最重要就
    是要早期發現延遲性出血，否則即失去在加護病房觀察之意義。以
    本案醫師服務醫院之水準與設備，應有放置顱內壓監測器之能力，
    蓋顱內壓監測，可比昏迷指數與瞳孔變化等傳統指標提早呈現顱內
    之變化，若未做此處置，應更謹慎觀察病人之傳統指標，並在有變
    化時立即反應，安排進一步影像檢查，以排除需手術處理之狀況（
    如出血或腦水腫）。

  - ICP monitor 是新東西, 當然會更靈敏. 但不代表會改變預後.
  - 是有多少醫院那個時代的常規有放 ICP monitor? 更何況是這種很差幾乎必死的?
  - 不能怪第二次的醫審, 因為法官發的應該就只是單純問好不好,
    ICP monitor 是新東西, 當然會更好, 可能改變預後. 這就是第二次的意思.
  - 死定了. 應注意未注意.

4. 現在你沒放 ICP Monitor 是事實了, 那你李醫師說你要靠傳統方法:

      陳仁傑在第一次手術前既已有腦挫傷及腦水腫情形，被
      上訴人本即應嚴格監控，在94年9月27日00:30瞳孔再增大
      為5mm時，即應做電腦斷層檢查或緊急手術，而非如被上
      訴人李明鍾醫師所辯已預定術後72小時再做電腦斷層檢查
      即可卸責。

  - GCS, 瞳孔追蹤等, 好, 你的 chart 記載 9/27 00:30 右瞳孔可是 5mm-,
    你有注意到嗎? 等等, 9/26 23:00 開完刀, 一個半小時後右瞳孔 5mm-,
    沒放 ICP monitor 時, 你要再次切電腦斷層!
  - 這是法官認為的嗎? 第一次鑑定報告亦已說明「（四）至少在9月27日00:30
    瞳孔再增大為 5mm時，應做電腦斷層檢查或緊急手術。
  - 有沒有很熟悉的感覺? 評鑑時大老嘴砲的那個嘴臉?

5. 好了, CT 沒做, ICP monitor 沒放, 那病人預後呢?
    醫審會有幫李說話.

      第一次鑑定意見雖載有（原審卷第二宗第13頁）：
       (六)該病人受傷後之顱內病變相當複雜，因腦挫傷及水
      腫範圍相當大，即使及時接受手術，未必能完全恢復。術
      後昏迷指數維持在5至8分之間，是此類腦損傷病人術後常
      見之情形，可達數天之久，甚至永不恢復，此與初始腦部
      嚴重受損有關，而非手術所造成，故不屬於醫療疏失。‧
      ‧」等語，惟該部分之意見，應僅在說明上訴人陳仁傑之
      所以產生續發性出血，係因車禍撞擊之猛烈所致，並非被
      上訴人李明鍾對其施行之手術有何不當。

6. 你覺得一開始病人很差, CT/ICP monitor 不改變預後,
    醫審會也同樣覺得很差, 但那是你們覺得, 法官不採信:

      前述兩眼瞳孔放大之情形，應係導因於出血而腦壓過高所
      致，此有前揭第一次鑑定報告影本附卷可考（原審卷第二
      宗第11至13頁）。準此，被上訴人等既未進行第二次電腦
      斷層掃描，自難發現上訴人陳仁傑因傷勢嚴重而產生續發
      性出血，致上訴人陳仁傑於送往榮總醫院後，雖經清除腦
      內出血，惟其腦部已因持續累積血塊，而造成二度腦創傷
      ，其腦細胞壞死而左側癱瘓，被上訴人等醫師之過失不作
      為與上訴人陳仁傑因遲發性出血所生之腦部損害，具有相
      當因果關係，實堪認定。被上訴人等徒辯以：遲發性出血
      係不可避免；縱被上訴人李明鍾之處置略有不足，上訴人
      之傷勢乃導因於其車禍所致之嚴重結果，即使及時接受手
      術，亦不可能完全復原云云，均非可採。

7. 原來判賠 3400 萬, 加上毀掉一個專業人材的人生, 只要不經心的醫審一句話,
    和被引導的二次醫審, 以及書面因果關係審查, 只要法官說了算,
    一點都不難. 真的, 這叫做台灣醫界獵巫, 選四大科加急診的, 自己想辦法.