講題:見實習的準備
講者:吳柏樟
        中國醫藥大學醫學系畢
        目前在台大醫院內科擔任住院醫師

學長開宗明義,一開始就說明見習與實習的不同差別:
        見習時(clerk):知識方面的充實。
        實習時(intern):臨床技術的培養。

然而,這兩個目標要達成,都有賴於前五年對自己的準備。

(以下,將學長演講的內容稍微用見實習來做個分類,但是很多內容都是不分階段一生受
用的,大家要注意喔~~)

見習

在這一年裡,首先要學會的就是如何去評估病人。如何縝密的、完整地詢問出病史,以及
如何判斷病人的症狀是什麼原因造成的。雖然可能會有些類似「口訣」的東西來幫助你應
付各種疾病和狀況,但是一定要有自己的邏輯思考,把每一個環節都想得清清楚楚(由生
理、組織的層面去回想定義),千萬不要流於背誦,這樣思考才會嚴謹。雖然有些書可以
輔助我們做這樣的判斷,但是在看這些書時,仍要注意不要流於背誦。例如:不要只是把
疾病的症狀背起來,自己要能從頭到尾想一遍,這個疾病因為什麼原因而會有哪些症狀等
等。

再來,我們要利用見習的這一年把每個疾病的機制弄清楚,而且只要一遇到就要趕快再去
翻一翻。學長特別強調「病理生理學」,因為大部分的學校都只有教「病理學」或「生理
學」,但是這兩者之間的關聯的應用卻非常重要,尤其在內科用得特別多。要把每一個疾
病分成好幾個環節,再分別看看病人是在哪一部份出了問題,要如何去逆轉它。所以說,
見習這一年是回去複習基礎的最佳時機。

另外,學長特別強調「清楚的定義」,這是大部分的人所缺乏的。例如:很多人把「上呼
吸道感染」、「感冒」和「肺炎」這幾個名詞混在一起用,而且從來沒為它們下過精確的
定義。

在此學長為我們解答(以肺炎舉例):
首先,因為肺屬下呼吸道,所以肺炎就是一種「下呼吸道感染」。再來,我們來定義下呼
吸道。以聲帶來分,以上是上呼吸道,以下則是下呼吸道。為什麼我們會用聲帶來作為分
界呢?這是因為聲帶以上是有菌的區域,而聲帶以下則是無菌的。所以下呼吸道感染是需
要治療的,因為在一個無菌的環境裡如果有細菌入侵當然就會比較嚴重。另外,如果我們
精確地定義肺炎,則它必須具備有三個條件:咳嗽、發燒以及X光片上的發現。如果沒有
滿足第三個條件的話,那就要稱此疾病為「支氣管炎」。

另外,學長提到要在見習的這一年裡多唸書。剛剛進入醫院,大家都會很惶恐,所以只要
是學長姐講得通通都對,還會隨身帶著筆記本抄寫。但是,別人告訴你的不一定是對的,
而有可能是一些很少用的分類方式或處理方法,甚至是不正確的。所以學長強調,如果人
家講什麼都接受的話,只會變成一個程度不高的醫生。因此,他建議大家,在見習時有很
多可以自由運用的時間,要多去唸書、唸期刊或找資料,因為唯有書上說的才是對的。學
長希望大家要多去看一些paper,最好一、兩個星期就念一篇,看完後用簡短的一兩句話
作結,大略說明這篇文章在說些什麼,之後把唸過的期刊論文找個資料夾好好收起來。學
長建議念一些review性質的paper。Paper大致有兩種型式,一種是作者設計了一個實驗,
並且把實驗內容、方法、結果及結論從頭到尾寫出來;一種作者本身唸過很多paper之後
自己來寫結論,而後者的好處是最重要的內容都會寫在第一段。這類文章的第一段通常都
是介紹,說明這種疾病是怎麼來的、我們是如何找出這個疾病的、這個疾病的機轉是什麼
等等。這類型的paper,正是我們在見習的階段所應該選擇的。

再者,學長提到在見習的這個階段,我們不需要知道疾病要如何治療,只要有一些基本概
念即可,畢竟我們能學的東西是有限的。另外,在見習的階段,有些重要的能力要
prepare起來,例如某些基本功,像是X光片、EKG的判讀等等。X光的判讀要去回溯病人的
症狀、生活型態及病史,而不是只是看出這張片子的問題在哪裡,這樣判讀功力才會精進
。所以說,X光片的判讀,胸腔科醫師絕對比放射科醫師來得高明,因為放射科醫師沒有
病人,只有片子,除非這個醫師很上進,寫報告之餘還會回去追溯病人的症狀。

學長還建議我們在這一年裏到處跑到處看。因為要學的東西太多,沒有人能夠全都學起來
,因此,每科學個3~4疾病就夠了。但是這些疾病都要學得非常深入,包括疾病的機轉都
能夠說得出來。當然有的科run的時間比較短,大概只要學個1~2個疾病就可以了,要記得
選擇這個科最常見的病來學。

學長一直強調要多思考,不要只是把知識背起來。每個結論都是有理由的,都是可推導的
,但是沒有人可以很明白告訴你為什麼。所以要多想多研究,多跟一些師長同學討論。這
些功夫可以把臨床基礎聯結,甚至把生理、解剖、組織…這些學科聯結起來(註:學長有
舉例,但是筆者資歷尚淺年紀尚輕,有點聽不懂,想了解的人可以搭配錄音檔服用,效果
更佳)。當然,要能了解到這麼多這麼細,底子一定要紮實,所以要唸很多很廣的書。因
為沒有一本書可以包含所有的東西,所以想要了解透徹,就必須從多面向來學習,才不會
有所闕漏。ㄧ個疾病至少要唸5~6本書才能對它有很清楚的概念。

當然,要想在有限的時間內唸這麼多的書,方法很重要。學長強調「提綱挈領」,要能分
辨出什麼是對自己有幫助的,然後再把這些東西記起來,而不是什麼都記。唸了一整晚的
書,結束後闔上書本,要能自己用簡單的幾句話說出念了什麼、學到什麼,該記的東西永
遠都不能忘。學長提到在學校的時候,很多人都會念共筆。學長自己本身是不反對共筆的
,因為要在短時間內上很多課,能力有限。但是要知道共筆有可能有什麼缺點:共筆通常
是紀錄老師上課講的東西,但是老師說的可能有錯且不完整。所以如果只唸共筆的話,會
產生很大的問題,所得到的知識是片斷而不連貫的,觀念上也會有很多漏洞。

很多人會利用見習的這段時間去補習班上(因為實習要值班,會很累,而且沒有時間)。當
然,補習班請來上課的老師ㄧ定是很不錯的,要不然大家就不會來上課了。但是,補習班
教的東西一定是正確的嗎?這些東西是你應該要學的嗎?沒有教的東西就不重要了嗎?大
家要知道,補習班的課是為國考而設計的,內容就是整理各屆國考題之後所歸納出來的。
但是準備國考的內容跟以後當醫師要用到的是完全不一樣的,所以如果是在就學時就去補
習班要特別小心,因為在那裡學到的很多東西可能以後一輩子都用不到。學長強調,大家
不要只想依賴人家來幫你整理東西,要懂得自我學習。更糟的情況是,在學時(一到五年
級)不認真唸書,卻又在應該見習的這一年去補習班上課。大家要知道,我們在見習時要
學起來的東西是非常多的,如果還去補習班上課,等於壓縮自己在醫院學習的時間。白天
在醫院見習所發現的問題,要靠自己在晚上的時間回來一個一個去找出答案。如果還要去
補習班上課,就會把這些問題放著而沒時間處理。再者,補習班教的東西有很多都是錯的
,自己有沒有能力把它挑出來?如果沒有,就會產生很大的問題。當然,如果是在學校把
書唸好,最後想去補習班做複習的人,學長很贊同這樣的作法,至少先前的苦工自己做過

接下來,學長提到「態度」的問題。見習醫生在醫院是一群孤兒,常常沒有人帶著學習。
因為實習醫師是很辛苦的,自己的工作都做不完了,誰還有時間和精神去培育一個醫生?
願意這樣做的醫生當然是很有責任感的人,但是大部分的人都沒有這樣的時間。所以如果
你跟的是一個很有責任心的醫師,當然會獲益良多,但其實大部分的醫生都不太會去關照
見習醫師,所以就要懂得自我學習。人家這麼忙,你憑什麼讓人家願意花時間來教你?這
就要看你的學習態度了。如果這個學弟很認真,下班之後自己會去翻病歷來看,還會主動
跟著學長姊去處理問題,人家看在眼裡,當然就會教你東西。如果自己不努力,是沒人會
想要教你東西的。所以說,好的學習態度是非常重要的。
(關於下班這點還又留下來這部份,我真的覺得很困難 Orz...每次下班都累的要死)

另外,在醫院裡很多事情都是病人教會我們的。學長在見習時幾乎每天都會留到很晚(雖
然見習醫師不用值班),就是為了去run病房,把病人病歷全看過。好比現在學長要學肺炎
,他就會把這個病房裡肺炎病人的病歷一個一個抽出來看過,把一些症狀抄起來,然後再
一個一個地去找病人聊天。在聊天的過程中,病人就會把重要的東西跟你說,再加上剛剛
才看過病歷的關係,印象就會很深刻。而且有些疾病的症狀書本上都沒有提到,但卻是這
個疾病的重要特徵。例如泌尿道感染的病人,一定會有一個共通的症狀:他們的食慾都會
很差(這跟神經傳導路徑有關,支配泌尿道的神經徑路跟GI tract用的是同一個),但是書
本上卻很少提到。所以,學長建議大家一定要多跟病人聊天,經由病人的描述,我們就會
知道某個疾病的症狀、病人的問題,及疾病的表現。同一個疾病只要看過十個病人就不會
忘記了。但是,相同的,病人為什麼要告訴你這些事情?如果他感受不到你的善意、你對
他的關心,那他為什麼要把這些私密的事情跟你說?所以,想要以病人為師,態度也是非
常重要的。

另外,學長告訴我們,在漫長的學醫及行醫過程中,要為自己找到ㄧ個role model。但是
,只要看過就知道,在醫院裡可以學習的對象其實不多。然而,每一個剛進入醫界的醫生
一開始都是滿腔熱血的,只是時間一久,經歷了這個環境裡一些不合理的制度和工作邏輯
之後,大家都會很累。當ㄧ個人累的時候,就沒有辦法確保每個病人都可以接受到同樣品
質的照護。所以說,確保每一天自己照顧的第一個跟最後一個病人都是相同品質,才是最
重要的。但能做得到的人並不多,而少數幾個能完成的醫生都是很有原則很能堅持的人,
這是很了不起的。所以,如果想為自己找一個role model,想觀察這個學長姐是不是值得
信賴,可以看看他的一些小動作,或是他與病人的關係。沒有人這麼幸運,從頭到尾帶他
的都是好醫生。所以,如果在醫院裡看到一個很值得學習的前輩,學長鼓勵我們要跟人家
打好關係,以後遇到了問題就可以回頭來請教他。

學長說,我們要有一種氣魄,要求自己在見習時具有實習醫師的能力;在實習時具有住院
醫師的能力(或者說,要在見習時付出像實習醫師一樣的努力,或嘗試做著實習醫師的工
作等等)。學長自己在當見習醫師的時候就常常跟著學長(實習醫師)去看病房看病人,在
旁邊觀察學長怎麼處理病人。光看還是不夠的,回去以後自己還要去翻書,看看書上是怎
麼寫的、學長這樣做正不正確、合不合理。學長姐們是帶領見習醫師與病人接觸、親近的
角色,所以要多跟著他們去學習。見習醫師不用值班,但學長自己在當見習醫師的時候,
常常是跟著實習醫師一起值班的。值班當然很累,但就是要這樣才會學到東西,因為很多
緊急的狀況都會在晚上發生。特別是在某些非醫學中心的醫院,白天有些醫師急著下班,
沒有把病人處理好,到了晚上病人就發生問題。學長都會在旁邊跟著看,遇到這些緊急狀
況時別人怎麼處理、如果是自己會怎麼做、要怎麼避免這些狀況發生等等。
(Orz 我也覺得這個部分很難....真的很累啊....)

最後,最重要的一點,學長要我們做任何事都要有自己的原則,例如病歷的寫作要非常嚴
謹。寫病歷要有內涵,不可記流水帳,重點的觀察都要描述出來。病人沒有什麼症狀、沒
有什麼病史、事發時沒有什麼狀況等等,這些都要寫出來,而能寫出來就代表你有想到可
能發生什麼情形,並且有詢問過病人,而不是只是把病人自己的敘述記下來而已。因此,
我們要觀察一個人,也可以觀看他所寫的病例。如果他的病歷寫作文法謬誤、拼字隨便且
內容又很空泛的話,這個人就不是一個很好的學習對象。「病歷的寫作要非常執著!」,
學長再次強調。

實習

在實習時所要做到的功夫就是「技術的精進」。做任何技術都要講求達到高深的境界。例
如放鼻胃管,很多人都是靠運氣的,有時候如願以償地放進胃裡面、有時候卻跑進氣管裡
。然而,這樣的做法對病人來說十分不公平。大家應該要多想想,這個鼻胃管應該怎麼轉
、怎麼放,要怎樣做到讓病人完全沒感覺的境界,這樣才是對的。一開始也許常常會失敗
,這時候就要請會放的人來幫忙放,順便問人家是怎麼成功的,或是在一旁觀察人家怎麼
放(有時候也許人家不見得會跟你說得很清楚),不要因為自己不用放就很高興。因此,自
己要多思考,包括研究鼻胃管結構、研究鼻腔到胃的大體構造、研究操作的手法等等。打
針也一樣可以操作到讓病人完全不會痛,這當然也跟手法有很大的關係。只要可以達到這
樣的境界,病人當然都會想要你來幫他做處理。學長要我們做每個動作都要想著如何讓病
人更不痛苦,如何讓技術更加精進(這也才符合大家常常說的「人文關懷」的精神嘛~~)。
然而大部分的人都只想趕快把事情完成,而不會去下這樣的功夫。

另外,學長建議,人家在做CPR的時候要多去看、多去幫忙(真正要學的東西都在這裡面啦
~~)。要想知道一個學長的功力如何,只要看看他當時掌控全場的能力就會知道了。之後
回去還要再翻翻書,追蹤看看這個病人後來有沒有存活。這樣才能真正地學到東西。

最後,學長下了幾個結論:
1.      態度一定是最重要的。
2.      見習以知識為主,疾病的治療與操作技術等實習再學。
        反過來說,實習時就要趕快學習如何治療病人、如何精進技術,該看的書先前就
        要看完了。(學長自己在實習以後就很少再看什麼書了)
3.      不要只唸書不看病人。因為看過的書會忘掉,但是病人不會忘。每想到一種疾病
        就會想到一個病人。
4.      不要捨本逐末去跑補習班。因為見實習這兩年是完成醫師教育最重要的兩年,而
        且這段期間內不太需要負什麼責任,可以允許某些小錯誤的發生。所以,學長要
        我們盡情地多去嘗試,多看、多學。幾乎每個醫師都有犯過錯,這是因為醫學是
        無法預測的,病人常常前一天還好好的,隔天卻說走就走,這時候就要回去檢討
        為什麼先前看不出來,這才是最重要的。等到見實習結束,那時候再去補習班上
        課就沒有關係了。另外,也不要在學時就去補習班報到。學校是訓練大家作學問
        的地方,我們要利用在學校的時候學會如何自己念書、找資料,如何靠自己整理
        歸納,而不要只想依靠別人來告訴你答案,這樣大學教育才會成功。

Q & A時間
Q1:學長在見實習的階段,每天晚上都這麼忙碌,那有沒有時間來準備國考?
A1:該唸的東西先前都唸得差不多啦!(現場抽氣聲不斷,學長連忙補充)一到五年級至少
有把這些東西都念完一遍吧,那最後再拿些小書來看,一科大概只花個兩三天就可以唸完
啦。因為先前看病人的時候陸陸續續都有再回去翻書,所以可以看得很快,因為這時候已
經可以把臨床與基礎作聯結,所以很容易回想。

Q2:學長剛剛說,run科的時候,每科只要學三~四個疾病,這樣真的夠嗎?
A2:所以選擇的疾病很重要,一定要去選這個科裡最常見的幾種疾病,這樣這個科的問題
大致都可以解決了。其它罕見疾病就要用蒐集的,一些平常看到的病歷、看過的資料把它
蒐集起來,這樣就夠了。

Q3:以後的工作會愈來愈忙,所以良好的體魄很重要。想請問學長有沒有什麼方法可以培
養自己的體力?
A3:(笑)當然就是要多多運動囉!進入醫院以後會忙得沒時間運動,所以先前體力的培養
很重要。但是,要記住一點,學東西一定要「提綱挈領」,不要什麼都記。只要抓住
principle,一些可以在書上翻到的小東西就不用去記它了。這樣就會比較不那麼辛苦。
所以其實要學的並不是真的那麼多,只是大家抓了太多不需要的東西,就會覺得很有壓力
。體力的問題,應該算是還可以負荷吧!

Q4:學長說要念paper,那不知道學長找這些paper的方向是什麼?
A4:到圖書館的期刊區去看,上面都會有期刊的排名,每科最重要的二、三本journal都
要念,然後唸一些review性質的paper。大家對自己的要求要有決心,要能持續,不要帶
著問題睡覺,因為到了明天問題就會不見了。見習的時候要當「柯南」,把每個小地方都
弄得清清楚楚;實習則要當「馬蓋先」,要在短時間內把問題解決掉,就算是「從無到有
」也要把它變出來。

Q5:想請問學長病歷有沒有特別的寫法?
A5:病歷的寫法在一些Paper上都有教要怎麼寫,它會有一些固定的form可以參考。(以下
是學長示範的其中一個form)

This __-year-old male with a history of __ __ __was admitted via ER because
of ___ for __days。

不用寫太長,像上面這一小段,短短幾個字,已經把重要的資訊都寫出來了。像是病人的
年齡、性別、病史(不是什麼都寫,要寫有相關的)、為什麼住院(症狀)、從哪裡(急診or
門診)住院。再次強調,寫病歷一定要有自己的執著,要言之有物。

Q6:像現在我只是一個大一的學生,那我現在要怎麼做才能為以後大六大七的見實習作準
備?
A6:這個問題問得非常好….(笑)…。首先,基礎學科的學習一定要非常紮實,工具書要
很多,每一科都不只唸一本。要從多面向去學習才能真正懂得它在說什麼,像我(學長)光
是大體就有十九本參考書(WOW~~)。當然,第一本好好唸過之後,其他本就可以很快的翻
過去,不用花太多時間。例如大體,看過ㄧ本之後,其他本就只要看圖就好了,因為大體
最重要的就是圖。像我在做解剖的時候,進實驗室前就要把這個部份都弄得很清楚,一刀
切下去會切到什麼、看到什麼,腦子裡都要有規劃,這樣才可以。基礎學科最重要的四科
─「生理」、「病理」、「藥理」、「解剖」一定要唸好,因為這些科目將來與臨床密切
相關,而解剖的基礎就是在組織學(意思應該是組織也要好好唸啦~~)。像微免、寄生蟲這
些科目有個概念就好。
大家要知道,知識的獲得要經過三個層次:接觸、感受、接受。要先接觸它,進而感受它
,之後才能接受它。

, , ,

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