醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

1984年5月4日晚上,十八歲的大學一年級女生Libby Zion因為高燒、躁動和不明原因的抽蓄被送往紐約醫院急診室。負責診治的第一年住院醫師Stone和實習醫師Weinstein第一時間無法確定Zion確切的病因為何,住院醫師Stone暫時判斷為症狀較為嚴重的一般病毒感染,並決定把Zion收入院以繼續觀察,除了靜脈輸液補充水分外,也給予她鎮靜止痛的藥物(Meperidine)以減緩她抖動抽搐的症狀,並在5月5日凌晨3點透過電話和Zion的家庭醫師兼主治醫師討論後,確認Zion目前的治療計畫。

由於Stone和Weinstein都還另外負責照顧其他十幾個病患,在完成Zion的評估後,Weinstein就前往處理其他的病患,而Stone則照慣例前往值班室休息片刻。然而Zion並沒有好轉,反而變得更加躁動,在護理人員透過電話向Weinstein報告狀況後,由於忙於處理其他病人,在沒有親自評估Zion下,Weinstein就決定進一步給予約束和鎮定劑(Haloperidol)以控制Zion躁動的狀況。

Zion躁動的情況確實被控制住了,然而當5月5日早上6點護理人員前往量測Zion的生命徵象時,卻發現Zion的體溫高達42.2度,隨即出現心臟停止跳動的狀況,雖然護理人員在第一時間馬上予以降溫並努力進行急救,她還是在當天宣告死亡。

事後Zion的父母開始調查Zion的死因,發現負責診治的第一年住院醫師和實習醫師竟然忽略了Zion因為憂鬱症正在服用的抗憂鬱劑(Phenelzine),和一開始給予的藥物(Meperidine)間有藥物交互作用,而導致致命的血清素症候群(Serotonin syndrome)奪走Zion的性命。

除此之外,他們還意外發現負責的主治醫師不僅沒有親自評估病患,還沒有給予兩位正在受訓練的醫師足夠的監督指導,而且兩位醫師竟然還在工作時數過長、連續工作時間動輒超過36小時、照顧過多病患的過勞狀況下負責對Zion的評估與治療,也所以當Zion出現問題時,Weinstein在沒有親自評估病人下就給與約束和鎮定劑控制症狀,而錯失找出潛在問題的機會。

「我不知道還會有任何職業,竟然可以讓人連續工作24小時,更何況這些人手上掌握的,是人的生命啊!」

這一切讓Zion的父親感到憤怒,並決定把女兒的死亡變成一趟對體制改革的旅程,隨著陪審團把整個重醫療疏失的重點擺在醫院人力與值班制度問題上,人們愈來愈重視醫師過勞與病人安全間的密切連結,相關的臨床研究也應運而生。

現在我們知道,在四週的繁重工作(值班4到6次)後,醫師在持續專注力、警覺度等行為認知能力上,約等同於血液酒精濃度0.04到0.05的酒醉者,而且無法自己意識到這些變化,而醫師在連續工作24小時候,發生醫療錯誤、醫療不良事件和專注力喪失的機率也都顯著上升,這些研究都強烈指出醫師過勞與病人安全的密切連結。

這些努力都不斷促使美國社會上下持續關注並逐漸重視醫師過勞的問題,而針對住院醫師工時限制的規範與相應的配套措施也在這之中逐漸成形,雖然改變不可避免地伴隨新的問題而招來批評,然而他們知道醫師工時的規範和值班制度的革新已經不可能走回頭路了,他們需要的只是繼續進一步找出問題並加以解決,以邁向一個更好的新制度,讓醫師不會過勞、病人不會受害。

「每當回想起過去那些用一杯接一杯的咖啡,以勉強保持清醒的每個白天和夜晚,我知道我們已經不可能走回頭路了。每次我看到這些充分休息、愉悅且充滿熱情的住院醫師,我就會想到Libby Zion。雖然Zion不在了,但她父親所追求的,卻仍然存在。」一位美國醫師說到。

在第一次值班過後,隨著每三天值一班的頻率,我逐漸學會如何反射式地處理病人問題,也透過試誤學習,在病人身上學會如何把抽血、換藥、放鼻胃管、插尿管這些臨床操作迅速而有效率地完成。作為一個實習醫師,值班或許不再像第一次那樣充滿挫折與不適應,但我很清楚在這些把值班病人「例行化」的反應中,我忽略了什麼、又妥協了什麼。只要值班還是一件不受人重視、卻又不得不有人勉強應付的爛工作,問題就沒有被解決,而只是被我們勉強地把問題掩蓋下來,靜待另一次問題的爆發,無論是另一個醫師過勞,或是另一個病人受害。

我開始思索著,這個情況,有沒有任何改變的實際可能?

透過網路上的資料搜尋,我這才發現即便世界各國的醫師都多少有過勞的問題,但和台灣不同的是,在許多國家,值班制度與醫師過勞不僅是一項重要的社會問題,有著長期的社會討論,而許多長期或短期的解決之道更是行之有年。

而在其中,美國醫師工時規範的改革歷程引起了我的注意。

在1984年以前,美國醫師的勞動狀況與現在的台灣非常類似,醫師工作時數過高、連續工時過長的過勞狀態對每位醫師來說如家常便飯,也完全無法可管;在1984年5月Libby Zion因為醫師過勞而死於醫療疏失後,改善醫師的過勞狀態開始逐漸受到病人安全團體的重視與推廣;在1989年,紐約州首度立法以「Libby Zion Law」針對住院醫師的工時狀況進行規範,規定住院醫師每周工時不超過80小時、連續工時不超過24小時且必須接受更多監督指導,而同時間全國立法規範的聲浪也逐漸高漲;在2003年,終於由美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)完成對全國教學醫院住院醫師的工時規範,並開始進行醫師工時的全面規範與值班制度的全面革新。而在此之前,歐洲先進國家也早有類似的更嚴格工時規範去保護醫師免於因過勞而犯下錯誤傷害病人,而且這些規範都有愈趨嚴格的趨勢。

舉2011年美國ACGME最新的住院醫師工時規範為例,就針對住院醫師的每週工作時間、連續工作時間、連續休息時間等工時項目有明確的規範。

  • 每四週之中,每週平均工作時間不得超過八十小時,包含院內待命(In-house call)、兼差業務 (Moonlight)和院外待命(At-home call)期間的在院工作時間,特殊狀況下經事先申請完成審查可增加至每週八十八小時。
  • 連續工作時間不得超過二十四小時,特殊狀況下為了學習和交班可以額外增加四小時,並應記錄特殊狀況的原因,提交主管核備。
  • 在連續兩次上班間,至少要有八小時的連續休息時間,最好能有十小時的連續休息時間,在連續工作二十四小時之後,一定至少要有十四小時的連續休息時間。
  • 每四週之中,院內待命最多以每三天一次為限。
  • 每四週之中,平均每週最少應休假一天,休假期間不得為院外待命。

2011年美國ACGME的完整住院醫師工時規範。

這份工時規範對於美國住院醫師來說,並不是沒有實質效力的評鑑條文,而是值班制度與其它配套措施的不斷進步與改善。以值班制度的改變而言,為了維持病人照護的連續性,傳統上醫院必須要維持每週七天、每天24小時的連續運作,所以對於第一線照顧病人的住院醫師或實習醫師來說,除了白天的工作時間外,晚上也必須要延續對病患的持續照顧,而這也正是第一線醫師過勞、工時過長的問題根源,所以如何妥善透過「班表」的安排,調配人力的分配以兼顧醫師工時的限制與醫療照護的連續性,就是一個重要的課題。

究竟,美國的值班制度歷經了怎麼樣的改變呢?

隨著 ACGME在2003年完成對全國教學醫院住院醫師的工時規範,為了配合新的工時限制,美國醫院逐漸在傳統的值班制度中發展出如Post Call Afternoon Off、Short Call等值班配套方案,甚至架構出如Night Float System的新型值型制度,為的就是要在維持醫院連續運作下,有效地限制醫師的工時。

接下來就讓我們以「早上七點上班、晚上五點下班、每週五天白班」為共同基礎,去比較不同值班制度下住院醫師工作的樣貌。透過值班制度的比較,我們就可以看出,美國的新型值班制度如何在維持醫院連續運作下,實際地改善住院醫師平均每週工作時間、連續工作時間等工時規範指標,而這些指標的改善,對於住院醫師的具體改變又是什麼。

首先讓我們看,在沒有工時規範限制的傳統值班制度下,住院醫師的工作樣貌。

傳統值班制度,也就是台灣目前普遍使用的值班制度,是在原有的白班之外額外加上值班,以「每三天一班」的頻率輪流負責夜間病人的持續照護,而這種傳統值班制度的缺點也顯而易見。

  • 平均每週工作時間長達89.3小時,而且工作時間分配不均,集中在第一週和第二週。
  • 在準時上下班的前提下,連續工作時間仍長達34小時,且連續工時過長的狀況平均每週就會出現1.7次。
  • 值班與值班、值班與日班間並沒有重疊的時段作為明訂的交班時間。

接下來讓我們看美國在傳統值班制度下加入Post Call Afternoon Off後,住院醫師的工作樣貌。

基本上與傳統值班制度不同的地方有兩點,一是加入Post Call Afternoon Off以減少連續工作時間,二是值班的頻率從「每三天一班」變成「每四天一班」以符合每週工時上限80小時的規定。必須要注意的是,在值班連續工作24小時後,選擇性額外延長的四小時不能指派新的工作,只能作為教學與交班的時間。

雖然在這個值班制度下,和傳統值班制度相比,連續工作時間、每週工作時間都被有效減少,值班後也有重疊時段作為明訂的交班時間,但24+4小時的連續工作時間還是太長,每次值班時的突然睡眠剝奪(Acute sleep deprivation)還是會產生負面影響。

為了解決每次值班時長時間連續工作下的突然睡眠剝奪,美國逐漸發展出類似輪班制的大夜制度(Night Float System)。在大夜制度中,負責第一線照顧病人的醫師被分為「Day Float」和「Night Float」兩組,「Day Float」組的醫師不再在原有的白班中額外加上值班以維持病人照護的連續性,而改由「Night Float」組的醫師專門負責夜間病人的持續照護,這樣做不僅能減少連續工作時間,還被發現在實際運作上較能符合ACGME的工時規範,所以很多醫院都逐漸捨棄即使加上Post Call Afternoon Off也難以符合工時規範的傳統值班制度,而改採新的Night Float System。

再來讓我們看新型態的大夜制度中,Day Float組住院醫師的工作樣貌。

由於夜間病人的持續照護普遍轉由 Night Float組住院醫師專門負責,Day Float組住院醫師平均每四週只會有兩次最長連續工作時間會達到24+4的最高上限,因而經歷突然的睡眠剝奪,在其餘的值班時間,住院醫師仍然能按照既有的正常作息,在晚上擁有不被中斷的受保護休息時間。同過去沒有效率的睡眠策略相比,住院醫師在值班過程中不再需要在維持警覺的狀態下休息片刻以爭取睡眠,在值班結束後也不再需要調動睡眠的時間以補回不足的睡眠;相反的,在新的大夜制度下,住院醫師能維持正常的固定生理時鐘,規律地擁有不被中斷的晚上睡眠時間,因而能擁有更好、更有效率的睡眠品質。而這同時也意味著更好的工作品質,住院醫師不再需要被突然叫醒去立刻處理值班時的病人問題,也不再需要以疲憊的狀態繼續在值班過後的白天持續工作。

除此之外,還可以看到無論在每週間或每天間,住院醫師的工作時間分布都比過去更加平均,過去長時間密集工作後再長時間密集休息的狀態,被現在更均勻的工作與休息時間分配所取代了,這讓工作與休息能有更好的平衡,因而減少過勞狀態出現的機率。

最後是 Night Float組住院醫師的工作樣貌。

可以看到雖然 Night Float組住院醫師因為專門負責夜間病人的持續照護,必須在晚上上班、白天休息,這樣不同的作息時間除了減少與家人朋友的相處時間,也可能會因為違反正常生理時鐘而容易在工作中疲倦、渙散,所以許多醫院試圖透過改變環境與教育訓練讓住院醫師更能適應不同的作息時間。

另外最重要的是,由於缺少白天接受主治醫師的臨床教學機會,Night Float組住院醫師接受教學訓練的機會也會受到影響,因此許多醫院也嘗試透過參與晨會等方式去增加接受教育訓練機會,甚至有醫院嘗試把主治醫師編組進夜班照護團隊(On-site night-flow attending physician)中,來增加夜班本身的教育訓練價值。透過增加主治醫師對住院醫師照護工作的監督指導,住院醫師能從中學到與住院病人夜間持續照護相關的醫療知識,而獲得足夠的教學訓練,與此同時,夜間的照護品質也會因為得到更多的監督指導而進一步得到提升。

另一方面,由於病人的照護被切成夜間與日間分別由醫師專門負責,和前述狀況相同,Night Float組住院醫師四週下來的整體工作時間分配也變得更加均勻且固定,甚至優於Day Float組住院醫師,這有利於穩定生理時鐘的持續維持,而不是每遇到值班就被打亂一次,同時擁有固定而規律的完整下班時間和每週的完整兩天休假,也更方便醫師對工作以外時間的安排和利用。最後,大夜制度下夜間病人的持續照護因為有醫師專門負責,也被預期會有更好的醫療品質。

最後,無論如何,ACGME的工時規範也都還是對值夜班的連續次數、連續週數、總共月數有所限制,藉此保護Night Float組住院醫師和他們照顧的病人。

在這一系列的值班制度討論中,我們可以發現只要願意為了保護病人和醫師的安全做出努力,制度的改變雖然不是一蹴可幾,但卻也不是不可能。何況,事實上在台灣已經有某些醫院的部分病房(例如加護單位)開始採用Post Call Afternoon Off的制度,而在我實習過的奇美醫院內科病房,更是領先全台灣採用大夜制度(Night Float System)來值班。

在奇美醫院的內科病房,每個月都會有兩名第二年以上的住院醫師負責全人醫療科對內科病房的夜間支援,他們在星期日到星期四的凌晨一點到早上八點會分別在急診室和內科病房支援內科病人的第一線照顧。在這段時間,由一位住院醫師在急診室的留觀區負責照顧準備由急診入院治療的內科病人,等待白班開始、照護人力充足再把病人收治入院,另一位住院醫師則在內科病房接手原有內科住院病人的第一線照顧,而原本負責第一線照顧內科住院病人的值班住院或實習醫師則退到第二線。基本上除非有重大事件(例如CPR急救),不然是不會輕易動用到第二線的值班醫師,所以二線的值班醫師往往能在值班室獲得充份受保障的不中斷睡眠。

「比起其他醫院值班時不僅要值整個晚上,還要接著隔天的白班,總是讓人感到下班回家休息是條令人絕望的漫漫長路;在奇美值班雖然白天或一點以前的晚上還是很累,但只要想著撐到一點就能休息喘口氣,就會讓人有動力繼續撐下去,而不那麼令人絕望。」一位奇美的住院醫師學姐說到。

奇美的大夜值班制度不僅受到奇美內科醫師的好評,也讓許多其他醫院的內科醫師稱羨,因而在奇美醫院招募畢業後一般醫學訓練醫師(PGY)或內科住院醫師時,總是會吸引許多人前往報名,而這也讓奇美醫院的人力支援更加充足,進一步成為一種正向循環。

總結地來說,當回過頭去看這整個美國工時限制與制度改革的歷程,我發現雖然這些改變並不一定總是帶來更好的制度,有時解決了舊問題卻也產生了新問題而引來爭議,但在這一系列改革中,美國社會像是突破了某種「盲點」,無論支持方或反對方,所有人都開始重新看到了住院醫師的工作狀況與養成過程,人們開始調查醫師的工時狀況、研究醫師過勞的負面影響、重視醫療品質對病人安全的影響、測量醫師教育訓練的教學成效…,而這些在工時限制與制度改革的討論開始之前,是無法令人想像的。

ACGME住院醫師工時規範帶來的不只是工時的限制或保護,藉由實際改革方案的設計、討論、實驗與後續追蹤,人們也開始重新思考白色巨塔裡相關既有制度的合理性。怎麼樣才能符合工時規範、怎麼樣才能更有效率地休息、怎麼樣才能更有效率地工作、怎麼樣才能增進工作品質以保障病人安全、怎麼樣才能讓醫師從臨床工作中真正獲得該有的教育與訓練…,伴隨2003年ACGME住院醫師工時規範一起出現的是一系列的研討會與一本將近四百頁的論文集,裡面討論到的不只是工時限制,還牽扯到住院醫師的工作品質、教育訓練、生活品質等各種層面,並對於值班制度的革新、交班制度的改進、教學制度的改進等都有具體的建議,而如果把眼光放更遠到盛行公醫制度的歐洲,我們甚至能從此延伸到對於整個醫療制度的重新省思,而這都來自於我們重新真正看到第一線醫師的工作樣貌。

要改變這一切,最重要的第一步,就是真正看見那80小時、真正看到第一線醫師的工作樣貌。

關鍵字:

異化(Alienation)、勞動分工(Division of Labor)、勞動控制(Labor Control)、科學管理(Scientific Management)、去技術化(Deskilling)、勞心與勞力分離(Seperation of Concept from Execution)、制度性歧視(Institutional Discrimination)、盲(Blindness)、勞動價值貶抑(Devaluation of Labour)、邊陲勞工(Peripheral Labor)

 

文章出處:

醫師勞動條件改革小組FaceBook

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