合理健保制度 正常醫界發展 /台北市醫師公會會刊2010年54卷第11期
                             台北醫學大學 外科部 陳守誠教授
      從醫師之恥到醫師之死

  最近又出現「醫界再度驚爆弊案,署長楊志良呼籲自律」的新聞。中部三家醫學中心
級醫院涉及竄改病例,詐領近千萬元保險金。除此之外,去年發生的「醫師換掉癌症檢體
,協助詐領病患保險」案件,至今餘波盪漾。

  民國八十三年健保推行,特別是健保財務吃緊之後,類似「醫師詐領健保」的新聞層
出不窮;加上「醫界訛詐藥價黑洞」的說法,整個社會對於醫界的形象認定,幾乎確定是
「道德淪喪很嚴重」!?

  另一方面,我們也看到「青年醫師過度勞累,疏忽健康;體檢後發現罹癌,幾個月即
不治身亡」,「壯年名醫門診量太大,看診時心臟病發猝死」或是「心臟外科主任忙碌一
生,退休後二日忽然過世」等悲劇性的消息。

  台灣健保世界聞名;楊署長發表的公開文章提到「美國廣播公司新聞網曾以「健保烏
托邦」為題報導台灣健保制度,德國「南德日報」曾針對健保IC卡刊登「台灣是德國榜
樣」專文,甚至於諾貝爾獎得主經濟學家克魯曼也稱許台灣健保是全世界最好的制度」。
然而實施十多年的結果,身為台灣醫療服務市場「最大且強制」的獨買者,健保局各種支
付制度設計不當,造成醫療服務市長供給與需要雙方的重大扭曲
;例如中小型醫院快速倒
閉,內外婦兒四大科系醫師招募困難,以及高居全球首位的人均門診次數,都是不爭的事
實。

      健保是一個三方結構

  1880年德國俾斯麥推動社會保險計畫後,「健康權」逐漸成為自由,民主之外的天賦
人權。先進國家對於全民健康保險的追求不曾停止。

  單純就邏輯來說,我國的「全民健康保險」也是三方參與結構-中央健康保險局與醫
師個人簽訂服務契約,服務全國人民。這個結構應該是保險機構,被保險人,服務提供者
三方對等的狀態。

  既然是三方對等結構,在健保運行過程中的任何問題,理論上三方都負有相同的權利
與義務-全國人民都有繳納保費的義務,合理使用保險的權利。醫療服務提供者有提供合
理醫療服務的義務,與收取醫療費用的權利。保險機構有權利查核被保險人與醫療提供者
之道德風險當然有義務提供正常的,可營運的財務與管理行為。

  然而我們經常看到的卻是健保局「糾舉」醫界詐領,「認定」藥價黑洞,「痛心」醫
療浪費以及民眾濫用,重複看診等新聞發布,幾乎不曾見到健保局對於本身營運效率,多
年不敢調整保費基礎的檢討聲音。

      社會福利還是社會保險?

  檢討健保局的表現,應該從更深層的問題談起-我國的健康保險制度究竟應該是社會
保險,或是社會福利?二者立論基礎不同,當然導致後續操作與財務結構的重大差異。

  健康保險的設計目的,是藉著保險學理中風險估算等財務操作,完成醫療資源重新分
配的功能。社會保險雖然與商業保險不同,保費計算不依被保險人風險訂定,而依被保險
人的能力訂定,也就是「類所得稅機制」,以達到社會所得重分配的政策目的。然而保險
終究是保險,保險費的總營收與醫療費用的總支出應當力求平衡,自負盈虧。
我國健康保
險法第二十條明定的「本保險之保險費率,由保險人至少每兩年精算一次...有下列情形
之一者,由主管機關重行調整擬定,報請行政院核定之」就是健康保險的基本精神。這部
分因為高度民粹化的政治環境強行介入,保險精神喪失顯而易見。

  另一方面,為了維護社會和諧與秩序,執行者往往將全民健保定位為社會福利之一。
行政院93「社會福利政策綱領」也明白宣稱「國家興辦社會福利之目的在於保障國民之基
本生存,家庭之和諧穩定,社會互助之團結,人力品質之提升,經濟資本之累積,以及民
主政治之穩定,期使國民生活安定,健康,尊嚴」。並以「爰以社會保險與津貼,社會救
助,福利服務,就業安全,社會住宅與社區營造,健康與醫療照護等六大項目為本綱領之
內涵」。

  如果健保是社會保險,基於保險自給自足的基本原則,政府無權不斷藉政治力強加給
付項目與政策補助;如果健保是社會福利,對於公務機關運行效率以及政策支票導致的財
務困窘結果,為什麼要由稅收以外的第三者(包括被保險人與雇主,醫療服務提供者)負
責?難道不應該以稅收作為因應補貼?

  我國健保「究竟是社會福利,還是社會保險」,也是中央健康保險局無法清楚說明的
核心問題。

      正面表列還是負面表列?

  據傳二代健保將以「正面表列設定給付項目」作為改革方向。事實上,一代健保的「
負面表列方式」雖然假象的提升了就醫可近性,卻是完全忽略保險學理中「被保險人道德
風險」的錯誤設計。
健保財務虧損的事實,很大部分肇因於此錯誤設計。

  提到「道德風險」,健保局目前主要討論醫療提供者的道德風險。事實上,被保險人
的道德風險對於保險財務的傷害更是顯而易見。首先,我國健保基本設計是「全民強制納
保」,至少包括了重病,傷殘,海外旅居人士等。雖然前兩者卻為社會保險的主要標的,
海外旅居人士的權利義務不對稱問題卻也引起社會注目。其他類似的設計錯誤,是道德風
險的主要構成之一。

  其次,在財政學理上,公共財的提供本來就會造成「免費使用者(free rider)」現
象。以白話來說,就是「不用白不用」的概念。我國健保以一定保費(有限資源)支付從
門診到住院,從出生到死亡,幾乎無限制的醫療項目(無限需求),這樣的設計表面上造
成全球驚艷,實務上的財務窘迫一定是必然結果。

  「以有限資源支付無限需求」的無智設計,是我國健保制度自始就犯下的錯誤!

      醫界只要公平,不要抹黑

  二代健保審核在即。這次的健保設計除了原先的政府,醫界與被保險人之外,加入了
許多所謂的「專家,學者」。然而整個審議與設計過程,身為重要三方之一的醫界幾乎不
被徵詢。

  第一代健保的給付制度與項目缺失已經扭曲了台灣醫療照護體系的制度,如果推出二
代健保只是著眼於健保收費制度的變化,求取一時收支平衡以完成政治任務。
錯誤的給付
制度仍舊可能持續,不斷增加的給付項目,不斷飆高的老年醫療費用,幾乎可以確定將在
幾年內再度摧毀二代健保。

  無論是有意地推卸責任,或者無意地效率低落,台灣醫療產業在過去十多年來已經為
了健保承受過多污名。醫病關係緊張與對立除了無助於健康政治環境的建立,對於未來你
我的身體健康維護,國家的醫療體系健全都有負面影響。

  是時候充分引納醫界建議與觀察,讓台灣的醫療未來回到正軌,吸引更好的人才,資
源繼續投入醫療產業。請不要忘記...每個人終究都會老去,最後還是需要良好的醫療照
顧。

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