【新聞剪影】籌錢也解決不了的危機 台灣健保奇蹟的另一面

作者:林倖妃、謝明玲 出處:天下雜誌 447期 2010/05

台灣健保醫療曾被稱為是奇蹟,但健保推動至今,為何醫師出走、醫院出租、支出像無底
洞?在二代健保法引起多方角力的此刻,台灣健保還有更多比增加保費更重要的問題。

一九九五年健保開辦以來,調整幅度最大的「全民健康保險法修正草案」(二代健保法)
,從四月八日匆匆送入立法院後,審查的衛環委員會頓時成為新戰場。

醫、藥界、藥商和NGO、學者等交錯而行,公聽會、研討會開不完,除行政院版本外,民
進黨、醫師公會全聯會、督保盟、醫改會等至少提出六、七個版本相互角力。

健保奇蹟背後的問題

二代健保關係著未來一年四千八百億元的健保費用,該向誰收?收多少?保費調整後,醫
療品質是否會跟著提高?當修法汲汲於財務收入如何達到「公平」時,健保的另外兩個支柱「效率」和「品質」要如何兼顧?

「在新法中都沒有提及,只有一條採空白授權,」曾任衛生署長的立法委員涂醒哲指出。他說的是新法中第三十九條,攸關醫療品質的醫療服務和給付由相關團體代表擬訂,「修正法條中都只談健保收入,不談醫療支出,這樣修法只是修半套」他批評。

實際上,潛藏在那些撼動人心的數字背後,撐起這個龐大健康烏托邦的醫療體系,在全民健保開辦後的十五年間,已出現始料未及的劇變。同樣的亮麗數字,卻可能說出一個截然不同的故事。

台灣的健保醫療成就是個奇蹟,但這個奇蹟是否正走在火線邊緣?

醫師人力不足 世界排第四

以醫師人力來說,台灣在過去十五年來,每萬人的醫師數從十一.五,到二○○八年躍升至十六,醫師人數快速成長到三萬七千人,增加一萬兩千餘人,早已超越衛生署發展全人健康照護計劃所需的十五.五人,人力應該不虞匱乏。

但學者的研究卻指出,全球一百七十餘個國家中,台灣醫師人力嚴重不足的程度,僅次於日本、波士尼亞和斯里蘭卡,位居世界第四位。

義守大學醫學院副院長蔡淳娟,根據國人GDP、平均餘命、性別等「群體行為」模式估算,以台灣的醫療水準和需求,每萬人應有二十八.七位醫師,但我們卻以約一半的人力在支撐,「台灣是現實和估算差距最大的國家之一,」她說。

過去,政府僅以人口數計算所需醫師數量,但決定醫師數量的,應該是國家醫療制度需要醫師做哪些事,以及民眾對醫療的期待水準。

台灣醫療預算跟越南相當

台灣的總體醫療支出只佔GDP的六.一%,這還包括所有公衛預算。這麼少的預算,不僅讓醫療體系得以運作,二○○三年世界衛生組織的財務負擔公平性指標,台灣和哥倫比亞同列為全球第一。

但仍有人覺得深受擠壓。醫師公會全國聯合會副秘書長蔣世中指出,若單算健保醫療費用佔GDP比例,台灣只有三.七%。他認為,和其他先進國家比較,台灣健保醫療價格,只有其他國家三分之一到二分之一。

相對於OECD已開發國家多在八.九%到一六%間,台灣投資在人民醫療的水準,大約等同越南、海地等國家,世界排名約在九十到一百名間。從預算即可看出政府對醫療保健的不夠重視。

顯然,在物美價廉的醫療背後,隱藏的是逐漸浮出水面的危機。

內外婦兒 四大主科萎縮

醫師人力不足造成的首要效應是科別不均。內、外、婦、兒四大科,過去被認為是醫學院畢業前三名才可以進入的熱門科別,如今卻因被認為壓力大、辛苦,容易引發醫療糾紛,而面臨招收不到住院醫師的窘境。

快速消失的小兒科,就是例子。衛生署在最近五年,每年核准招收約二四○個住院醫師,但各醫院實際招收人數卻年年下滑,二○○九年僅有一二四人。

招不到住院醫師,病人的安全也亮起紅燈。義守大學的蔡淳娟,去年針對近百家擁有小兒科的醫院發出問卷,以完善的小兒科須有門急診、住院和嬰兒室等,約需三個住院醫師輪值。但回收八十五份問卷中,有二成四完全沒有小兒科住院醫師、五成四只有一個。

因為生育率急速滑落,孩子生得少,醫院設置小兒科的成本相對提高,紛紛緊縮甚或關門放棄。新竹縣、澎湖縣、金門和馬祖在腸病毒重症醫療網內,連一家轉診建議的責任醫院都沒有。全國五百餘家醫院中,有小兒科的不到百家,主治醫師必須下海值班,門診、住院和輪值三頭燒。有的小兒科病房晚間派不出醫師,填補不足的是資深護士或專科護理師。

婦產科也在危險邊緣。婦產科醫學會人力委員會召集人葉光芃,形容婦產科是五高一低的行業:高技術、高人力、高工時、高成本、高醫療糾紛發生率卻低給付。例如,面對產婦每分鐘五百CC的可能大出血,必須對母親、胎兒兩條人命做出明快處置的剖腹產,給付卻比單純闌尾切除還少。

難怪,當醫師數在最近十年快速增加一萬多人時,婦產科十年不過才增加三十七人。

年輕醫師逃離醫療第一線

因為健保費壓縮得緊,價格低,讓年輕的醫生寧願追求風險低、「好賺」的科目。

「大家都以為過去冷門的皮膚科、眼科、耳鼻喉科,今天成為熱門科,有些醫院連皮膚科醫師都沒有,」一位經常參與醫院評鑑的醫師,發現有些醫院根本找不到看疥瘡的皮膚科醫師,只好讓其他科「兼」著看。他忍不住感嘆,年輕醫師們寧願去「開業」,作美白、點痣、雷射,「但這些全部都是廠商教的,醫學院沒有教。」

彰化基督教醫院副院長陳秀珠,更是心有戚戚焉。彰基每年招聘住院醫師,但整形外科醫師訓練完卻留不住。因為,隨著韓流來襲,美容風潮興盛,年輕醫師學成後的夢想是開美容診所,而不是留在醫療現場作「重建」手術。

是誰造成醫師出走?「我們用太少的錢,做太多的事,怎會有人願意好好當醫師?」蔡淳娟反問。以一個住院醫師為例,平均月薪十萬元,待遇較一般人高,但因需輪值,平均每個月工作四百小時,換算時薪是二百六十二元,比專科護理師的三百五十元、英文補教老師的五百元還少。

錢之外,醫病關係改變也是因素。「影響年輕醫師的不是錢,而是成就感不見了,」坐在狹小的辦公室內,台大醫院小兒科主治醫師李秉穎頹廢地說著。就在不久前,衛生署長楊志良公開高醫婦產科醫師和保險業務勾結一案,他在看診時竟莫名其妙被小病患的爸爸臭罵一頓。

過去受病人敬重的醫師,成為銀貨兩訖的利益交換,醫病關係早已在無形中產生變化。

選擇當醫師,就是為了搶救生命成功那一刻所帶來的感動,李秉穎說,但現在年輕醫師打針打不上,家屬就開罵,常有醫師被罵到哭。成就感沒有了,緊追在後的是工作壓力和醫療糾紛。

花蓮 醫療資源過剩?

數字會說話,但說的很可能是「片面之詞」,花蓮即是數字下的犧牲品。在衛生署的統計資料中,花蓮三十四萬人口擁有七一四位醫師,每萬人醫師數二○.九位,遠比全國平均高,被認為是「醫療資源過剩」地區。

但抽絲剝繭細究醫師專科,花蓮精神科醫師有六十六位,擔任第一線醫療任務的外科五十七位、兒科四十五位、婦科也只有二十五位,主要科別醫師嚴重缺乏,尤其是外科。

因此,花東地區外傷死亡率是台北四倍、十三個行政區有七個鄉鎮找不到外科醫師,縣民平均死亡年齡是六十七歲。

人力不足、科別不均,導致醫療可能出現的疏漏,在花蓮暴露無疑。「若醫療資源充足,怎麼會有這樣的現象?」慈濟醫院外科部主任孫宗伯,在文章中感慨萬千。這樣的現象,也逐漸蔓延到西部

高雄縣 醫院出租中

醫療環境的改變和沉重的人力負擔,令很多醫師選擇從醫院出走。

鏡頭轉到員林,中部一個以生產蜜餞聞名的小鎮。午後三點的員榮醫院,心臟內科醫師張克士還在看上午未消化完的門診。外面的候診間沙發上,坐滿邊看電視邊等待的中老年人。大門旁的招牌寫著「社區的好醫院、厝邊的好醫生」。

曾在台中榮總醫院任職的張克士,三年前集資上億元,從不堪虧損負債的老院長手中,扛下這家曾雄霸員林的地區醫院後,擴大專科醫師人力並重新裝修。沒多久就讓醫院改頭換面、轉虧為盈,獲得衛生署評鑑優等。

但艱苦的仗還沒打完。彰化基督教醫院在去年三月接手同樣在員林的員生醫院,成為彰基在中部第八家策略聯盟醫院,還規劃在當地開分院,就像大軍壓陣,對張克士造成莫大壓力。

以員林十二萬人口,每萬人有二十八張病床,張克士忿忿不平地說,彰基應該去醫療資源更貧瘠的地區——每萬人僅有十床的二林、田中。像員榮醫院一樣的地區(社區)醫院,從健保開辦初期的七百餘家,如今僅剩不到三百家。在健保總額制度實施後,地區醫院所瓜分到醫療給付費用,從超過三○%,迅速降到一八%。

單以高雄縣來說,醫師公會理事長莊維周歎口氣,地區醫院在最近五年從六十多家萎縮到三十餘家。打開網頁,一家家診所、醫院貼出「出租」公告,「經營不下去就租給別人啊,」過去的「金雞母」已經褪色。

大醫院 不看疑難雜症

中小型醫院無法生存,十年間家數減少二成四,大醫院的規模卻愈來愈大。十年來,彰化基督教醫院不僅成立四家分院,還有四家因經營困難,轉而委託策略聯盟的彰基進駐管理,從一千八百床再擴張到如今超過三千兩百床。「在健保下的生存關鍵是降低成本,若沒有一定規模要降低成本很困難,」副院長陳秀珠坦承。

所有醫師由彰基統一管理、調派,到這個航空母艦下的地區醫院服務,不但有品牌,病歷資料更開放線上互通,可隨時轉診治療,加上大規模採購也可以壓低藥價、器材和設備費用。負責營運管理的陳秀珠說,愈大對醫院愈有利,市場掌握度也愈好。

彰基公布的財報上,一年稅前盈餘就超過一三○億元,下個十年要做的是將策略聯盟營運管理模式輸出到中國。

長庚體系更早已形成「醫療王國」,一年申報健保費就高達總額一成約三、四百億元。

大醫院的收費,跟小醫院差距小,也吸引了原先應該在地方小診所處理的病人。統計中,大醫院所獲給付中有六六%來自門診,而非技術層次較高的「疑難雜症」。「目前健保制度,到大醫院和中小型醫院就醫負擔費用相差不大,大家當然往大廟跑,」曾任健保局總經理的朱澤民坦承健保給付政策,所造成的問題。一年將近五千億的健保總收入,醫院總額就佔三千億元,超過六成,又以大醫院稱霸其中。雖然有總額限縮避免暴衝拚業績,但不論是大醫院或診所都拚命往自費的高價健康檢查、整形美容、國際醫療等業務發展。

相對而言,日本大小醫院的收費政策,就比較有效地疏散病人,回歸地方醫療體系。

在十五年間,台灣的醫療體系出現一場寧靜革命,白色巨塔的結構徹底改變了。

「科別不均等種種問題,是醫院愈來愈走向營利化的結果,」台灣醫療改革基金會研究員
李怡嫺分析,當醫院脫離原來應有的非營利化角色,「這才是我們更擔心的。」

「小病大檢查」的浪費

應是以人為本的醫院,開始將本求利,重複開藥、濫用檢查層出不窮。有病人因為中風多年,無法正常排泄,到醫院看診時要求神經科醫師開軟便劑,隔天因為腹瀉又去看診,腸胃科醫師開給他止瀉藥,人因疾病症狀而被切割看診。

小病大檢查,更是司空見慣。如鼓勵做大腸鏡檢查大腸癌,其實大便潛血反應即是很好的指標,病患胸痛就醫,超音波、心電圖沒看出異常,醫師還鼓勵做自費的六十四切電腦斷層掃描檢查,病人卻不知道可能已承受過高輻射風險。

對醫療浪費隨處可見,衛生署長楊志良直言,「這是制度上不夠完善,沒有創造對的環境,醫學教育、醫學訓練不夠。」

「台灣人只怕病、不怕死,」一位醫師以略帶嘲諷的語氣說。因為談「醫療品質」,病人要的是能不能很快看到醫師、進入病房,要便利、要快速,醫院因此改善的是「服務品質」,提高顧客滿意度,病患承受的風險卻可能在無形中增加。

未來如何做?

十年、二十年後的台灣,還能繼續擁有「健康烏托邦」嗎?二代健保除了籌錢,還可以有哪些做法,提升台灣的醫療品質?

一、醫療品質「透明化」

衛生署長楊志良坦承,醫師人力不均確實帶來不少後遺症,他認為最重要的是「資訊透明」,「我覺得讓資訊透明是醫療品質的一個起點,醫療資訊透明如結構面,一個醫院有多少醫師、學歷等等,這容易做到,但醫療結果及品質的透明就比較複雜,」他說。

醫療改革基金會認為,更應揭露的就是品質資訊,包括各醫院的手術成功率、院內感染率以及引發併發症等等,讓民眾在選擇就醫時有足夠參考指標,就不會全往大醫院跑。

二、小病到小醫院看的制度設計

要扭轉扭曲的醫療生態,更要回歸健保給付制度的設計。醫改會研究員李怡嫺認為,以目前健保支出採取總額分配,衛生署和醫界應協商,算出國外的科別人力比例和合理的治療給付額度,而第一線的經營者也要精算出成本和給付差距,讓數字透明化,再給予獎勵誘導。

以健保給付為手段讓醫療體系重回正軌,更需要回歸分層醫療的轉診制度。

健保法第三十三條的用意是,民眾到診所應負擔二○%費用,若沒有經過診所依病情,轉診到地區醫院,而自行前往就醫需負擔三○%,到醫學中心更達五○%。就是希望利用大、小醫院醫療價差的機制,避免造成資源集中、浪費。

但今天的實際情況,卻是到診所看病負擔是一二%,到醫院看病也只須負擔九%的門診或住院費用。醫師公會全聯會副秘書長蔣世中分析,以台灣人口老化速度快,健保醫療費只會不斷往前衝,若不從源頭探究,健保將是個無底黑洞。

三、大醫院負責重症與研究

立法委員涂醒哲近來到處奔走,就是要推動落實家庭醫師制。每個家庭都應該有個熟悉的醫師做全人健康照護,最簡單的理由是,民眾沒有受過醫療訓練,生病也不知看哪一科,可經過家庭醫師篩檢、轉介。而他的理念是將現行健保給付交給家庭醫師採小總額管理。

「讓醫院回歸急重症醫療,否則只會累死醫生,醫療品質也會不斷下降,」一位在大醫院任職多年的醫師語重心長。大醫院講求研究、教學和服務,而服務又以門診取勝,連擁有多年資歷的醫師都分身乏術,「醫師講求師徒制,最重要的是經驗傳承,但現在看診、研究,誰有精力認真教學生?」一位長期觀察者說。

台灣過去的醫療努力,打造全世界最好的全民健保制度基礎。但白色巨塔背後卻有更多待解的難題,二代健保是難得的「醫療改革」機會,除了籌錢外,是否能創造更先進的醫療服務品質?考驗著台灣公衛體系的智慧與魄力。

和信治癌中心醫院院長黃達夫:我們把醫學教錯了

解決健保問題不在財務,支付制度不好,財務才會那麼窘困。

二代健保應針對第一代健保十五年所造成的後遺症,思考怎麼改善。

支付有三大問題:

第一,支付是不合理的。現在的支付小病佔很大的比例,沒有按照burden of disease(疾病負擔)的嚴重度來支付。傷風感冒在家休息喝水,吃一點藥就可以了,為什麼一定要去大醫院?醫院也很高興小病的人來,因為那最容易照顧,又可申請健保。只要健保說這不給付,小病病人就不會來了。

第二,沒有人在執行負責任的醫療,因為健保沒有機制鼓勵確保品質的醫療,也沒有在有效的監控品質。

第三,台灣醫療服務提供很混亂,沒有分層醫療

根據統計,一九四○年代出生的醫師,六成都在基層,只有九%在醫學中心。但現在,一九七五年出生的醫生,六四%都待在醫學中心。基層醫療人力應該多,但台灣反而是醫學中心人多,是一個倒金字塔。

藥費龐大也是支付制度造成的。因為健保不鼓勵醫師好好診斷病人,但願意給藥的錢,藥費自然就增多,檢驗過多也與開過多藥類似。

我們把醫學教錯了。看一個病人,就是要好好問診、身體檢查、找出問題、給予適當的治療,但不一定需要藥。目前台灣醫生不好好問診,不換衣服身體檢查,不好好思考,兩分鐘趕一個病人,然後開一大堆檢驗和藥。

假如健保制度鼓勵醫師用腦筋、好好看病,不給那些用這種反射動作開很多檢驗、很多藥的醫生錢,不是會導正嗎?這些問題,都是可以改的。

首先,不能事事都保。可以不治自癒的病就不應該保,那是浪費。要保嚴重度高的,優先順序要定好。

現在醫療問題大部份都是慢性疾病,如循環系統的毛病、新陳代謝的疾病,或是癌症。我們要考量:要照顧好這些大病,每年要花多少錢?考量好之後,在前端治療給醫生足夠的錢,讓他把病控制好,減少合併症和其他問題;還要加入品質監控,當醫師治療品質達到某個目標,就可以鼓勵多付多少百分比等。如此一來,病人的生命品質跟存活會因為這樣變好,每個疾病的負擔也會變輕。醫療費用會下降,社會的負擔也會下降。

日本健保鐵紀律 小毛病別來大醫院

日本社會跟台灣相似,都面臨少子高齡化、國民健保負擔沈重的窘境。然而,日本健保起步比台灣早,適值台灣健保改革的此刻,日本如何落實「小病小醫,大病大醫」、如何解決健保財政赤字的做法與經驗,值得參考。

日本一九六一年就達到「全民皆保險」,且日本健保體系比台灣複雜,對象主要有三:受薪族、非受薪族、老人。

企業員工的健保,由日本衛生署(厚生勞動省)外包給「全國健康保險協會」、與「健康保險組合」兩個公保法人來承保。非受薪族(例如自營業)則參加國民健康保險,由地方政府(市町村)承保。至於六十五歲以上老人,則由政府的「後期高齡者醫療廣域連合」老人福利單位負責。此外,公務員、私校教職員、船員等,也各有不同的醫療保險。

小病上大醫院 代價高昂

日本做得比台灣先進的,是「小病小醫,大病大醫」的落實。

日本民眾生病時,通常會先到地區診所就醫。若檢查發現病況嚴重,醫師認為有必要到大醫院進一步治療,會開立轉診介紹書,並收取兩千日圓左右的介紹費(約七百台幣)。病患拿著這張介紹書,大醫院才會受理。

如果有人一點小病就直接跑到大醫院,可以嗎?通常會被拒絕,但若硬要在大醫院看小毛病,也不是絕對不行,但須付高額代價。以東京大學醫學院附屬醫院(相當於台灣的台大醫院)為例,民眾若沒有轉診介紹書,看診須另支付五千多日圓(約台幣一千八)的特別費,醫療項目也會受限。

根據厚生勞動省的數字,日本國民醫療費用每年高達三十四兆日圓(一一.六兆台幣)。其中,七十五歲以上老人佔總體的三成以上,且年年增加。七○年代,老人醫療免費。但八○年代開始,老人約須自付一成醫療費。

漲保費救赤字

最近,健保出現赤字,日本政府為增加財源,也開始漲保費。上班族醫療的部份負擔,由兩成提高到三成,保險費率也從標準月薪(不含獎金)的八.五%,提高到全薪(含獎金)的八.二%。

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