白袍Clarkの知識充電站

作者  rbking21 (Peter pan)

高大成法醫講課真的非常好笑
以前法醫學雖然不是主科 但依然堂堂爆滿

醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

1984年5月4日晚上，十八歲的大學一年級女生Libby Zion因為高燒、躁動和不明原因的抽蓄被送往紐約醫院急診室。負責診治的第一年住院醫師Stone和實習醫師Weinstein第一時間無法確定Zion確切的病因為何，住院醫師Stone暫時判斷為症狀較為嚴重的一般病毒感染，並決定把Zion收入院以繼續觀察，除了靜脈輸液補充水分外，也給予她鎮靜止痛的藥物（Meperidine）以減緩她抖動抽搐的症狀，並在5月5日凌晨3點透過電話和Zion的家庭醫師兼主治醫師討論後，確認Zion目前的治療計畫。

由於Stone和Weinstein都還另外負責照顧其他十幾個病患，在完成Zion的評估後，Weinstein就前往處理其他的病患，而Stone則照慣例前往值班室休息片刻。然而Zion並沒有好轉，反而變得更加躁動，在護理人員透過電話向Weinstein報告狀況後，由於忙於處理其他病人，在沒有親自評估Zion下，Weinstein就決定進一步給予約束和鎮定劑（Haloperidol）以控制Zion躁動的狀況。

Zion躁動的情況確實被控制住了，然而當5月5日早上6點護理人員前往量測Zion的生命徵象時，卻發現Zion的體溫高達42.2度，隨即出現心臟停止跳動的狀況，雖然護理人員在第一時間馬上予以降溫並努力進行急救，她還是在當天宣告死亡。

事後Zion的父母開始調查Zion的死因，發現負責診治的第一年住院醫師和實習醫師竟然忽略了Zion因為憂鬱症正在服用的抗憂鬱劑（Phenelzine），和一開始給予的藥物（Meperidine）間有藥物交互作用，而導致致命的血清素症候群（Serotonin syndrome）奪走Zion的性命。

除此之外，他們還意外發現負責的主治醫師不僅沒有親自評估病患，還沒有給予兩位正在受訓練的醫師足夠的監督指導，而且兩位醫師竟然還在工作時數過長、連續工作時間動輒超過36小時、照顧過多病患的過勞狀況下負責對Zion的評估與治療，也所以當Zion出現問題時，Weinstein在沒有親自評估病人下就給與約束和鎮定劑控制症狀，而錯失找出潛在問題的機會。

「我不知道還會有任何職業，竟然可以讓人連續工作24小時，更何況這些人手上掌握的，是人的生命啊！」

這一切讓Zion的父親感到憤怒，並決定把女兒的死亡變成一趟對體制改革的旅程，隨著陪審團把整個重醫療疏失的重點擺在醫院人力與值班制度問題上，人們愈來愈重視醫師過勞與病人安全間的密切連結，相關的臨床研究也應運而生。

現在我們知道，在四週的繁重工作（值班4到6次）後，醫師在持續專注力、警覺度等行為認知能力上，約等同於血液酒精濃度0.04到0.05的酒醉者，而且無法自己意識到這些變化，而醫師在連續工作24小時候，發生醫療錯誤、醫療不良事件和專注力喪失的機率也都顯著上升，這些研究都強烈指出醫師過勞與病人安全的密切連結。

這些努力都不斷促使美國社會上下持續關注並逐漸重視醫師過勞的問題，而針對住院醫師工時限制的規範與相應的配套措施也在這之中逐漸成形，雖然改變不可避免地伴隨新的問題而招來批評，然而他們知道醫師工時的規範和值班制度的革新已經不可能走回頭路了，他們需要的只是繼續進一步找出問題並加以解決，以邁向一個更好的新制度，讓醫師不會過勞、病人不會受害。

「每當回想起過去那些用一杯接一杯的咖啡，以勉強保持清醒的每個白天和夜晚，我知道我們已經不可能走回頭路了。每次我看到這些充分休息、愉悅且充滿熱情的住院醫師，我就會想到Libby Zion。雖然Zion不在了，但她父親所追求的，卻仍然存在。」一位美國醫師說到。

在第一次值班過後，隨著每三天值一班的頻率，我逐漸學會如何反射式地處理病人問題，也透過試誤學習，在病人身上學會如何把抽血、換藥、放鼻胃管、插尿管這些臨床操作迅速而有效率地完成。作為一個實習醫師，值班或許不再像第一次那樣充滿挫折與不適應，但我很清楚在這些把值班病人「例行化」的反應中，我忽略了什麼、又妥協了什麼。只要值班還是一件不受人重視、卻又不得不有人勉強應付的爛工作，問題就沒有被解決，而只是被我們勉強地把問題掩蓋下來，靜待另一次問題的爆發，無論是另一個醫師過勞，或是另一個病人受害。

我開始思索著，這個情況，有沒有任何改變的實際可能？

透過網路上的資料搜尋，我這才發現即便世界各國的醫師都多少有過勞的問題，但和台灣不同的是，在許多國家，值班制度與醫師過勞不僅是一項重要的社會問題，有著長期的社會討論，而許多長期或短期的解決之道更是行之有年。

而在其中，美國醫師工時規範的改革歷程引起了我的注意。

在1984年以前，美國醫師的勞動狀況與現在的台灣非常類似，醫師工作時數過高、連續工時過長的過勞狀態對每位醫師來說如家常便飯，也完全無法可管；在1984年5月Libby Zion因為醫師過勞而死於醫療疏失後，改善醫師的過勞狀態開始逐漸受到病人安全團體的重視與推廣；在1989年，紐約州首度立法以「Libby Zion Law」針對住院醫師的工時狀況進行規範，規定住院醫師每周工時不超過80小時、連續工時不超過24小時且必須接受更多監督指導，而同時間全國立法規範的聲浪也逐漸高漲；在2003年，終於由美國畢業後醫學教育評鑑委員會（ACGME）完成對全國教學醫院住院醫師的工時規範，並開始進行醫師工時的全面規範與值班制度的全面革新。而在此之前，歐洲先進國家也早有類似的更嚴格工時規範去保護醫師免於因過勞而犯下錯誤傷害病人，而且這些規範都有愈趨嚴格的趨勢。

舉2011年美國ACGME最新的住院醫師工時規範為例，就針對住院醫師的每週工作時間、連續工作時間、連續休息時間等工時項目有明確的規範。

• 每四週之中，每週平均工作時間不得超過八十小時，包含院內待命（In-house call）、兼差業務 （Moonlight）和院外待命（At-home call）期間的在院工作時間，特殊狀況下經事先申請完成審查可增加至每週八十八小時。
• 連續工作時間不得超過二十四小時，特殊狀況下為了學習和交班可以額外增加四小時，並應記錄特殊狀況的原因，提交主管核備。
• 在連續兩次上班間，至少要有八小時的連續休息時間，最好能有十小時的連續休息時間，在連續工作二十四小時之後，一定至少要有十四小時的連續休息時間。
• 每四週之中，院內待命最多以每三天一次為限。
• 每四週之中，平均每週最少應休假一天，休假期間不得為院外待命。

2011年美國ACGME的完整住院醫師工時規範。

這份工時規範對於美國住院醫師來說，並不是沒有實質效力的評鑑條文，而是值班制度與其它配套措施的不斷進步與改善。以值班制度的改變而言，為了維持病人照護的連續性，傳統上醫院必須要維持每週七天、每天24小時的連續運作，所以對於第一線照顧病人的住院醫師或實習醫師來說，除了白天的工作時間外，晚上也必須要延續對病患的持續照顧，而這也正是第一線醫師過勞、工時過長的問題根源，所以如何妥善透過「班表」的安排，調配人力的分配以兼顧醫師工時的限制與醫療照護的連續性，就是一個重要的課題。

究竟，美國的值班制度歷經了怎麼樣的改變呢？

白袍下的實習人生：看不見的八十小時

醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

「呤、呤、呤。」正在值班室吃晚餐的我像觸電一般趕忙拿起手機，一看是許久不見的媽媽打來的，原先緊繃的神經頓時放鬆了一半。

「喂，什麼事嗎？」

「只是想問說你下班回宿舍了嗎？」

「沒有，我還在醫院，還沒下班喔。」看著牆上的時鐘我心裡想著，這漫長的值班日其實才正要開始，而媽媽從來就不清楚值班或者在醫院實習是怎麼一回事，但我也不怪她，因為直到我真正踏入白色巨塔前，我其實也不清楚。

「你是讀哪一科的？」

打從進入醫學系的那刻起，接受一般醫學訓練（也就是每一科都必須學習）的我們就屢屢會遇到這難以回答、解釋的問題，而當我進入進入醫院實習後，談起我的工作內容，似乎大家就會有更多的誤會與錯誤的想像。我發現，對於一般人來說，對醫生的想像似乎不外乎是手術檯上手拿手術刀劃開傷口的主刀醫師、病房裡威風凜凜地查房下指示的主治醫師、或是診間外有民眾大排長籠等著看病的門診醫師，但我並不是，我和我的同學是醫院裡在不同科別間輪流訓練的實習醫師。

但「實習」又是怎麼一回事呢？

和一般人一樣，作為一個醫學生，在進入醫院實習之前，我對於醫院裡面的真實樣貌，並沒有多了解多少，甚至對於實習醫師或住院醫師的認識，和大家一樣，還不比對主治醫師的認識要多。雖然隨著年級漸長，從學校老師的分享、學長學姐的閒聊、甚至是新聞上醫師過勞的新聞中，都讓我有一些片段的了解。

我知道我未來每週要工作八十小時以上、三天值一班、值班要連續工作三十小時以上、要做很多雜事、應付很多文書作業…，但這些數字、這些描述，究竟代表什麼意思、是怎樣的一種感覺，在真正進入醫院實習之前，我始終都無法真正感受到這是怎樣的生活。而在醫院裡見習一段時間後，雖然我對於實習醫師白天的工作內容已有所體會，但從沒真正「值班」過的我，對於值班是怎樣的感受，還是不清楚。

還記得那天是我第一次值班的日子，也就是說在這天，在整天的白班工作後，我要接著值一整個晚上的值班，然後再接續隔天的整天白班工作。

在早上七點半開始的晨會上，住院醫師學長在台上報著枯燥的研究論文，我邊咬著超商買來的三明治配著提神的咖啡，邊翻閱著密密麻麻的值班手冊，病人腹痛要怎麼處理、胸痛要怎麼處理、睡不著要怎麼處理、血糖血壓要怎麼調控…，我腦中開始想像今天晚上的值班情景，接到護理站電話後到病床旁親自評估病人，問病史做身體檢查，在查過病人過去病歷資料後，決定要給予什麼處置，然後不忘和病人解釋一下目前的狀況並做衛教，如果有需要的話老師說也可以在病歷上和平常照顧病人的團隊溝通，我在腦中胡亂想著晚上值班的可能場景，希望自己有時間能夠多準備一些，好迎接自己第一次的值班…。

「如果大家沒什麼問題的話，我們晨會就先到這邊。」

主任結尾的話讓我一下子回神過來，東西收一收我就趕緊走出會議室，準備開始一天的工作。

在醫學中心裡，除了大家腦海中浮現威風凜凜的主治醫師外，其實在醫療團隊中，還有住院醫師、專科護理師、實習醫師等等成員，主治醫師會在每天的查房時間中決定病人住院中的主要醫療決策，但由於主治醫師往往還有門診、檢查、研究、教學等其他行程，並不會全部的時間都待在病房裡，所以每天查房的時候，就必須要依賴醫療團隊中的其他成員報告病人的狀況，而在主治醫師下完指示後，就由團隊中的其他成員執行主治醫師的醫囑，同時也要持續評估病人的狀況，並針對病人病情的突然改變去隨機調整目前的處置。一般來說，住院醫師或專科護理師主要會負責醫囑的調整和比較困難的臨床操作，而實習醫師會負責病歷寫作和比較簡單的臨床操作。

而在刀房中，類似的分工方式也同樣存在，主治醫師甚至不會跟完整台刀，而只操作最為關鍵的部分，而前後的準備工作則交由團隊中的其他人負責，而實習醫師在其中的角色大概就是拉鉤、剪線、抽吸、推床這種最簡單而枝微末節的雜事。

還記得剛開始進入醫院見實習的時候，我和我的同學們都對於自己的工作內容充滿熱忱，總是躍躍欲試地想嘗試每個新奇的工作，對於學長學姐稱這些工作為「雜事」並不以為然，然而隨著工作逐漸上手，這些工作的重複與單調也就很快地凸顯了出來，送病人、衛教、換藥、心電圖、抽血、鼻胃管、尿管、病歷、會議記錄，除去上課和開會，這些永無止境的重複工作很輕易地就占據了整天的時間。

但是，今天的狀況稍微有點不同。

理想上，針對一個新收治入院的新病人來說，負責的醫療團隊應該先完成病史詢問和身體檢查，並做出初步的診斷與評估，而後再根據病人的狀況決定醫療處置，並安排必要的檢查以進一步評估病人狀況。然而在實際上，為了有「效率」地完成這些工作，整個醫療團隊會進行分工，把整個過程大致切成三段，護理師會完成包含病人基本資料的護理評估，實習醫師負責完整的病史詢問與身體檢查，並參考護理評估上的資訊完成病歷的寫作，然後由住院醫師根據這些蒐集來的臨床資訊與主治醫師在門診或急診的評估，來決定入院後的醫療處置，並交由護理師和實習醫師執行住院醫師醫囑上簡單的臨床操作，之後再等待主治醫師查房時，由醫療團隊的其他成員報告病人的狀況，讓主治醫師完成病人的整體評估並確認其醫療處置。

可以說在實際分工上，整個病人入院的工作被拆成由簡單到複雜、由臨床上不被重視到被重視的一系列工作，並分別交由護理師、實習醫師、住院醫師、主治醫師完成，底層的護理師和實習醫師負責病人的資訊蒐集與按照指令執行醫囑，中間的住院醫師負責初步的臨床評估與醫囑決定，而主治醫師則負責最後階段的最終評估與確認。

然而，由於當天住院醫師學長的行程十分忙碌，一個個收治入院的新病人讓我們有點應接不暇，所以我不只要負責病歷，還必須要獨立負責接其中一位病人，完成從入院病摘、醫療處置、決定用藥、安排檢查到發佈會診等大大小小的工作。在這一系列的工作中，和以往只負責打打病歷完成文書作業不同，我突然發覺我不再只是盲目的蒐集資訊打成病歷，而是為了決定醫療處置在蒐集必要的資訊，當在執行自己醫囑上的臨床操作時，我也更了解這些工作的意義。

我好像重新發現自己平常工作的一點價值。

沒有這些第一手的臨床資訊，是無法真正好好進一步去診斷、評估、治療病人的，當住院醫師學長在和我討論醫療處置的決定時，我甚至能夠透過我從病史詢問和身體檢查中得到的資訊，來說明這些醫療處置背後的考量為何。我在想，或許這些被視做「雜事」的工作內容，其實也是有其價值和重要性的，而好好完成一個詳盡的病史詢問和身體檢查，也應該受到應有的重視。

在和住院醫師學長討論完我接的病人後，不知不覺時間已經超過了下班時間，而值班時間已然開始。

「呤、呤、呤。」突然，值班手機響起，我像觸電一般趕忙接起電話。

「學弟，你以後值班的時候，病人睡不著要怎麼處理？」那時還在見習的我被實習醫師學長問起。

「我記得好像可以分做無法入睡、提早醒來或是半睡半醒這三種型態，然後好像可以根據不同的形態去給藥的樣子…」記憶有點模糊的我，勉強地從腦中擠出一點點殘餘的知識。

「學弟，這時候你就要用最快的安眠藥讓病人睡著不再吵你，這樣你才能回去睡覺。你還記得要用哪種藥物嗎？」

「是…使蒂諾斯嗎？」

作者  TrueSpace (深藍色磁針)

這位網友

急診不是得來速阿

能看門診請盡量不要看急診

急診的醫療環境品質很差的

先講一下急診的上下班制度好了

一般來說，急診可以分成白班和夜班

交接時間不同醫院的規定不一樣

可以分成07:00與19:00交班，08:00與20:00交班

但是不管規定是如何，急診室的行規就是上班一定要準時

絕對不可以晚到，例如說你早上08:00要進急診室交班

你就一定要在早上07:30前抵達醫院

因為前一位上班的醫師已經被急診室的病人轟炸到快掛了

此時就必須要和前一位醫師做好明確的交班

讓前一位醫師可以安心下班，換你接手工作

想當然爾，當你在急診室被轟炸連續12小時

你也是會想要準時和下一位醫師交班

讓自己可以準時下班休息

急診室看病人和一般門診、病房看病人

最大的差異在於急診室沒辦法立即看到病人的病歷

常常是一本空白的急診表單讓你從頭開始問

問題在於急診室的病人從最危急的急診檢傷一級

到可以慢慢來的急診檢傷五級都有

病人根本不會管自己會被分到哪一級

都會急著要求醫師儘快看好自己的病

可是在急診室電光火石的當下

很多事情就是要立即做出治療處置的決定

偏偏這些緊急當下的決定

很容易成為健保核刪給付的地方

例如說很多急診病人都會先吊一瓶生理食鹽水

為了就是要建立一條靜脈輸入藥物的途徑

因為不知道病人下一刻會不會出現突發狀況

偏偏這很容易被健保局核刪

因為健保局的人認為這根本沒必要

又好比說，急診室給病人驗血幾乎都會驗心肌酵素

育齡婦女都會檢驗尿液懷孕試驗

主要是因為急性心肌梗塞可以用任何症狀表現出來

不見得是典型的胸痛與胸悶症狀

只要急診醫師在急診室一個疏忽

你就準備被纏上醫療糾紛了

至於尿液懷孕試驗

是為了要排除急診的育齡婦女身懷六甲的可能

這在安排進一步的檢查項目

是一個很重要的考量

偏偏這個項目很容易被健保局核刪

因為健保局覺得沒有必要

可是這些項目不做，你又無法排除

醫療糾紛就會找上你來

急診看病申報被健保局核刪的狀況

多不勝數，族繁不及被載

所以到後來急診室的醫師在Off Duty的時間

幾乎都要到醫院來寫健保核刪的申覆內容

不然被健保局罰錢，只會讓自己更難看

當然啦，如果你在急診室捅出醫療糾紛

那絕對是吃不玩兜著走

Off Duty的時間要找資料佐證準備上法院

上法院要跟醫院請公假，如遇On Duty請找其他醫師代班

偏偏急診班沒有那麼好排，除極少數醫院(ex:新光醫院)

可能可以做到一整個月皆白班or一整個月皆夜班

絕大多數醫院的急診，醫師排班都是排成花花班

頭三天上白班，休息個一天接下來給我上連四天夜班

上班可以上到你生理時鐘大亂，下班回家幾乎是倒頭就睡

Off Duty幾乎無法連續，幾乎不可能橋出Off Duty的長假

讓你可以出國玩透透，就算可以橋出長時間Off Duty

想出國玩麻煩請你先跟醫院報准，按照醫院規定請假出國

因為Off Duty時間急診醫師是處於備勤狀態，不是讓你出去玩

一旦醫院有狀況，一通電話通知你就必須立刻回醫院上工作崗位

狀況千奇百怪，從原時段值班醫師身體不適找你代班

到發生颱風地震豪雨等天災，醫院緊急醫療機制啟動

把你緊急招回醫院顧急診都有

不用懷疑，我曾經看過有急診醫師

要坐消防隊的橡皮艇來醫院急診室上班的

由於急診室醫師必須當機立斷的工作環境

急診醫師出醫療糾紛機率比其他科醫師還要高很多

所以到後來急診室的主治醫師的手機裡，幾乎都會有律師的聯絡電話

才能在捅出醫療糾紛的第一時間找到律師協助幫忙

出現要你賠償負責的醫療糾紛，公立醫院還可能讓你有靠山幫你

在私人醫院(ex:彰基、羅東博愛...等)

大概就是叫你自己扛請你走路

反正私人醫院高薪不怕沒人來

不怕沒有免洗醫師來守隨時會出事的急診室

再來講個醫院急診室的內幕好了

前一陣子醫院的全院院務會議有在探討醫院的營收狀況

自己研究了一下發現到一件很弔詭的一件事情

就是醫院經營急診，幾乎都是在賠錢經營

因為急診病歷太容易被健保局核刪

導致於說急診的營運，都是靠其他單位的營收在維持

例如說心臟內科的心導管收入，胸腔內科的住院病人

肝膽腸胃科的胃鏡、大腸鏡、超音波，腎臟內科的洗腎室

泌尿外科的結石碎石手術、前列腺肥大手術

大腸直腸外科的痔瘡、大腸癌手術

家庭醫學科的體檢、糖尿病門診....等的營收

來維持急診室的營運

因為醫院評鑑規定一定床數以上的醫院必須設有急診

導致於急診變成一個很雞肋的單位

急診的營運要靠其他單位養

但是醫院礙於評鑑規定又不能沒有急診

再加上急診室的生態環境

以及許多民眾很喜歡把急診當成是得來速一樣在用

再加上病人不會區分急症與普通疾病

偏偏醫師沒有權利拒絕病人上前求診

導致於急診室的工作環境越來越惡劣

有一定認知的醫師都不會想要去顧急診

以至於急診專責醫師越來越沒人要幹

醫院只得派院內其他醫師前往急診支援

每次敝人到急診室遇到守急診的老師

那些老師巴不得直接要我幫他們守急診

我每次看了都好害怕，害怕自己下一刻會不會捅出醫糾出來

也正因為急診醫師越來越沒人要幹

醫院才會開出極高的價碼，相信重賞之下必有勇夫

這些高薪實際上都是靠醫院其他單位的營收去支付的

如果真有一天，急診因為高薪的誘惑

招收到足夠的醫師維持急診營運之後

急診還有可能出現高薪的價值嗎?

這一點在我看過醫院的營運狀況之後

心理已經有了答案

還有，急診高薪的背後是很容易起醫療糾紛

一旦鬧了醫療糾紛，你靠急診賺的錢大概都不夠賠

反而是偷雞不著蝕把米

然後更好笑的是行政院衛生署還覺得

大醫院跟小醫院的掛號費差異太大

急診掛號費不應該高出門診太多

制定出一制性的掛號費

讓大醫院的急診更像戰場一樣的恐怖

說了這麼多，怎麼可以沒有結論呢?

結論如下：

1.不要只看到急診的收入工時就覺得急診爽，

作者  tkr (tkr)

八卦是我覺得除了鬼島民眾詐騙成性的風氣外

作者  tkr

一路走來十幾年

護士不是服務業!

@郭芷妡 寫於 2012年3月19日 20:11

部分某醫學中心,因為護士人力嚴重短缺,關閉部份病房

或許是因為,沒人真正站在護理人員的角度真正關心過,就連上層也因為種種利害關係

壓榨著下面的員工,所以護士一個一個的流失,平均工作年資短的可憐

人家是工作滿一年逐年加薪,我們是進階一個職位才嚐得到加薪的甜頭

外面的餐飲業,生意好的時候,客人願意花時間等待,沒耐心的,謝謝再光臨!

但是醫院生意好的時候,護士只有被罵的待遇...

有時後一忙起來忙著接新病人接急診,這一床發高燒,這一床呼吸喘,那一床解血便

這一床又如何如何的,更慘的是還要邊發藥,每個時間點該做的事情都不能被耽誤到,

每個人都覺得自己的家人才是最緊急...怒吼著為什麼還沒有得到應有的處理

卻不了解我們根本就是分身乏術,......要我們怎嚜做?!

有時候真搞不懂,為什麼護士被認為是服務業??醫院的營收,下層的我們根本嚐不到甜頭

猶如飯店服務好自然生意也會好...但是醫院是沒有一個人願意輕易踏入的地方....

就算我們服務再怎樣好...你也不會因為想要休息而來醫院訂房巴 ?

當你生病時..還會覺得是來這裡享受放假嗎?

總是有一堆無禮又自以為有錢就是大爺的人,請不要把醫院當做五星級飯店ㄧ樣

把護士當做服務生,我們的專業不是浪費在這些瑣事上!!

有時後事情清楚的表明是病人和家屬的錯,卻要逼迫我們彎腰90度低頭道歉

明明ㄧ樣等級的病床,卻只因為自己想要靠窗燈光亮一點,

所以要求ㄧ定得馬上立刻幫你們轉床...

這很重要嗎?

給不給床,不是我們的責任,憑什麼對著我們吼,還嗆說要請立法委員來!?

就連廁所電燈電視壞掉了我們也是第一線面對病人家屬的怒斥

帳單出了問題,麻煩家屬到住院中心去查帳單明細,也怒吼著我們不是應該處理好

明明床單被單髒了家屬可以自己換,為什麼ㄧ付這是護士該做的事情?

那我們護士幫你家人把屎把尿的時候就是應該的??

請你們搞清楚,護士不是服務業,因為我們並沒有收你們任何一毛服務費!!

護士沒有生病的權利,就算是經痛到無法站立,上班前打一針止痛藥忍著到下班

感冒發高燒,根本連開口要求請假的勇氣都沒有...

那些學生時代隨隨便便請假在家休息的權利,自從踏入了醫院,生病是你家的事情!

因為護士荒的我們,根本沒有多的人力讓我們有機會可以在家好好的休息!

就像是近日被指為血汗醫院的中國附醫

發生某護理人員大夜班上班途中暈倒送進加護病房告病危...血壓200多

上班上到快沒命了...

就算是有人因而犧牲了,到目前為止也沒有人真正站在我們的立場替我們發聲!!

要求好的品質,卻把醫院當生意在經營著...我想那是誰都無法負荷的了的吧?!

臺大柯P應該沒有人不知道吧～就是傳說中邵曉鈴那台葉克膜來源的臺大外科ICU
在病房非常凶猛的柯P～

說起來他也真是蠻猛的，這些話顯然是李源德還在當院長時講的，

◎林育靖

幼時我便知道，在父親診所出入的人群中，有一類稱為「藥商」，藥廠付薪水，而他們穿梭在醫院間，推銷自家產品。那時我不很喜歡這些人，他們老占據父親應分給我的休閒時光，口沫橫飛擔保這個新藥效果強、那個老藥口碑佳，說了半天就是要父親掏錢。

自己進入醫界之初，對「藥商」的存在依然不解。「藥商」路過見習醫師多半視若無睹，他們穿著打扮講究，即使不認識，當他們走到護理站，我也一眼就可與那來探病者憂心煩惱的面容區隔開來。「藥商」經常進入護理站旁討論室，從印有自家藥廠標誌的提袋中掏出刻有藥名的筆，一一遞給在場主治醫師與住院醫師，即使我著白袍，「藥商」仍可輕而易舉地辨識出我的低微，我也冷著臉望都不望他們，假裝一點也不在意。

見習醫師四面八方埋伏醫院，學習空檔這兒晃那兒歇，沒人在意卻亦無人驅趕，於是茶餘飯後傳聞很多：S藥商下午要去替W醫師修馬桶（W醫師連修馬桶這種事都麻煩S，S又不是他家工人，這種公私不分的前輩有什麼資格罵我們沒念書該回去重修解剖學！）；K藥廠今晚有五星級研討晚宴（反正不會有人請我們）；聽說R藥商為了業績，跟X醫師有一腿（我看過X醫師打他老婆耶）（我禮拜天去東區還看到R跟T醫師逛街呢）……有耳有嘴的同學東邊聽來西方說去，真偽不分。

「嚴以律己 寬以待人」的朋友

與「藥商」有實際接觸，是自實習那年開始。白袍上多繡了「醫師」二字，地位一夕攀升，實習醫師的筆可以開藥，於是我開始拿到見習時代眼紅的禮物。從藥商手中接過幾支筆，但彼此都禮貌而疏離，藥商懂得社會法則，實習醫師不一定留在同所醫院接受住院醫師訓練，太早投資不划算；而我仍困惑藥商存在的正當性，與藥商的交情難道不影響醫師開藥，口裡強調實證醫學的醫師前輩真能與藥商談笑如友，而在開藥時全然不記起他們的笑顏？

然而當住院醫師以後，選擇的權力愈來愈小，對我或對藥商皆然。迎新會上主任介紹了新進醫師後，也介紹和我們關係密切的「藥商朋友」，第一次聽到這個名詞，感覺怪異，卻隱約明白，這是個擺脫不了的掛鉤；至於藥商，無論他們喜歡或是討厭，我從此將成為他們工作守則第一條不應得罪的對象之一。

漸漸我結識一位位藥商朋友，男女都有，年齡層大半與我相去不遠，但一定會開車，方便接送醫師或跑腿。他們來到我面前，遞上名片同時告訴我如何稱呼他，以及他負責的藥物品項。通常姓氏較少見的會以之為名，例如小唐、小駱；洋派作風的秀出英文名Wendy、Dennis、Patricia；其餘就順本名凱勝、翠玲的喊。但這不是重點，他們並不代表自我，他們要令醫師一眼望見就反射浮出的名字，是他們想要推銷的藥品。

藥商朋友嚴以律己寬以待人，他們記憶醫師科別、姓名的能力可比人氣小吃攤老闆娘對顧客點菜過耳不忘，醫師的喜惡更得牢記在心，免得噴灑一身「魅惑女香」到對香水過敏的男醫師診間，令他噴嚏連環頭暈目眩結果不歡而散，或者送焦糖瑪奇朵給只喝黑咖啡的醫師，結果被訓說那是不懂咖啡的人才搞的東西。但對於醫師的健忘，他們無比包容。「林醫師，我是某某藥廠小唐，負責的藥是……」我嗯嗯嗯收下名片，待他離開清理白袍口袋發現裡頭早有兩張，而我卻想不起他戴眼鏡沒有、皮膚是黑是白。

醫師們請為科學廣告買單

醫師工作忙碌，吸收新知的時間有限，各家藥廠擔心醫師不知道他們生產或代理的「藥」有多好，於是藥商朋友得幫幫忙，時不時辦個學術餐會推銷一下藥品，或是在醫學年會上擺個攤位占住一席之地。學術餐會的「會」未必有新穎的資訊，但「餐」一定要好吃；而年會的藥廠攤位上如果缺少贈品，自然乏人問津。藥廠這些經費若提撥入研究案補助，或直接減低藥價，不知是否會對醫療發展更有貢獻。然而，我卻也日復一日，在餐會吃撐了肚子，從年會拿回一堆贈品，再悔恨發愁。

贈品裡頭最多的還是筆，年會、餐會、或醫院裡相遇，碰上藥商朋友的場合都拿得到筆，月月年年累積，筆用不完，蒐集到家裡大大小小筆筒都塞滿了，我似耶誕老公公般提了一大袋黑筆、紅筆、四色筆、螢光筆到護理站，送給每天寫紀錄的白衣天使們，她們邊挑邊道：林醫師妳好好喔！我心想我沒有一點好，充其量不過是個送貨員，好的是藥商朋友們，好的是撥了這筆製作廣告性贈品專款的藥廠，好的是醫院付藥廠、健保付醫院的大把銀子，羊毛出在羊身上，好的是妳們自己。

藥商朋友的提袋裡除了取不盡的筆外，最重要的是他們的藥品介紹，藥品介紹單的基本條件有三：第一，美觀，高級亮面彩色印刷，圖表清晰鮮豔；第二，證據，在強調實證醫學的時代，一定得拿出大型研究數據來說服醫師；第三，明確的有利結論，不管研究做了多少人、持續幾年，不管研究觀察的層面含括多廣泛，也不管研究限制在哪裡，藥商必然要為自己的藥做最佳辯護：「某某藥可保護糖尿病患者發生腎病變的危險」（哪一國在哪一年的研究、實驗如何設計、數據為何……你都可以忘記，但是結論就是有效、有效、有效），「某某藥可減低非致死性心肌梗塞發生率」（換句話說，就是對死亡率全然沒有改善）。各位醫師請為科學廣告買單。

日漸習慣藥商的存在

然而大型研究無法量產，藥商朋友沒有床邊故事三六五可以天天變換口味，他們的職責卻必須天天提醒醫師某藥品的存在，以免在同類藥品蓬勃發展的競爭之下不適者淘汰。因此，即使無新資訊可提供，他們仍會天天到門診來報到，問候醫師早午安，遞張藥品介紹濃縮版小卡（同樣高級亮面彩色印刷，好話說盡），送幾支筆（追求好寫、新穎、美觀、特殊、多功能……但絕不能忘本：藥品名稱定得印在醫師拿筆書寫時眼光可及之處），有時會送上一杯咖啡（紙杯上會附張藥品標誌的貼紙以玆提醒），再問句「有沒有什麼事需要幫忙」。從他們口中我聽說這工作稱為「叩門診」。

「有沒有什麼事需要幫忙」是一句貼心話，我總有事需要幫忙。查了一堆期刊論文摘要，卻沒閒去尋找全文版本，「這幾篇可以幫我印一下嗎？」受邀到三峽以醫師身分對參與活動者分享安寧照護經驗，人生地不熟，交通不便捷，「可以請你載我去嗎？」隻身在台北上班，郵局開門前一小時進醫院關門後一小時下班，「可以麻煩幫我寄這個包裹嗎？」……我終於成為公私不分的醫師。

幫我這麼多忙的藥商朋友們，我不可能不感謝。但日久生情，日久也見人心。有些藥商我一見就不投緣，冷淡說聲我在忙打發他走；有些藥商朋友我是真心喜歡，特愛見到他來「叩門診」，頂好是他不趕時間我也有空檔，還可小聊幾句。這差別待遇，除天生的因緣好惡外，更多是取決於藥商朋友的性格。喜諂媚逢迎者大體欠乏道德勇氣，愛嘻笑怒罵者則大半託負不了重任。藥商穿梭在醫院的通行無阻可比見習醫師，自然有許多道聽途說的八卦可供娛樂，有的藥商守口如瓶，另一些有進必有出，其餘的則是見人見鬼兩套說法，聽他們多說幾句話即可辨真章。再者，「有沒有什麼事需要幫忙」不見得是句真心話，在一些資深的藥商眼中，幫主任的忙跟幫小小住院醫師的忙，是截然不同的兩回事。

儘管始終無法說服自己關於「藥商朋友」這蓬勃文化，我還是日漸習慣他們的存在。藥商朋友的工作時有調遷，有因公司政策派至同醫院不同科別，仍見得著面但疏遠許多，也不宜再請他幫忙；有因升遷而離開，轉往他院重新開創地盤；也有自行轉換跑道的。少部分藥商跳槽到另家藥廠，卻在同樣醫院裡推展業務，每回見到他都要思考幾秒鐘確定他現在代表的藥品，也是困擾。這些聚散離合，本為常態，但多愁善感者仍會為之悵然。曾有要離開的藥商朋友親筆寫下一張張卡片，謝謝相聚一場的醫師們；我也曾為藥商朋友的轉職而感覺失落。

以另一種身分與記憶重逢

婚後我與先生都辭去台北醫院的工作南遷，先生轉調故鄉分院，而我則暫別醫院重回校園，偶與先生出席研討會，仍有機會見到他的「藥商朋友」們，果然有南北城鄉文化差別，無論穿著打扮用字遣詞，都透露些許線索，只是同樣有些藥商的飛揚馬屁使我渾身疙瘩。

一回返北辦事，在咖啡廳裡，一位打扮入時的女孩向我們走來，先生轉頭對我說是他從前醫院的藥商，當女孩跟我們打招呼時先生還介紹：「這是我太太。」女孩笑答，知道你們已經結婚了啊。過了好一會兒，先生忽然想起，這位藥商是曾麻煩她開車載我們四處分送喜餅的小薇啊。我見到小薇坐在兩桌以外微笑用餐，一股抱歉感升起，我想著「藥商朋友」的「朋友」，是否只是稱謂，並不代表一種關係，他們是否曾難過我們這些「醫師朋友」對他們勞心勞力的幫忙過河拆橋？

耶誕前夕，母親在南部醫院檢查發現腹中似有一顆腫瘤，慌張中帶著母親來到台北另所大醫院，在陌生的環境中，無助感更加深刻。我坐在候診椅上，看一位位穿著時髦的藥商走來，拎著印有自家藥廠標誌的布包或紙袋，在離我不遠處站定，等待叩門診。藥商之間有的會彼此問候幾句，聊聊「最近有什麼活動？」……「新靴子哪兒買的呢？」……「聽說某醫師論文寫不出來，快被炒魷魚了。」……他們身段優雅挺立，而反應機伶敏銳，即使閒話家常但注意力仍集中，當醫師一進入視線，他們立即將嘴角與脊椎調至最佳弧度，歡迎，然後尾隨醫師身後，在診間前趕上替醫師開門。

忽然我見到從前在醫院認識的藥商阿倫，原來他轉調至這所醫院了。我連忙望向他方，不想在此憂心時分被認出，他從我鞋尖前緣半步處經過，餘光都沒瞄一眼，原來是自己多心，今日未披白袍的我，不過是遠道前來求醫的鄉下婦人家屬。我隨意扯些天南地北與健康無關的話題與母親聊，見到各診間叫號燈陸續亮起，大部分的看診醫師已啟動上午工作。

不多久，阿倫和其餘幾位我不認識的藥商叩完門診，朝我這方向走來，我低下頭，雙肘貼股雙手覆額，他們掃過我面前時，正好聊到耶誕大餐吃火雞。我閉上眼，想起幾年前考過專科執照，阿倫約我們同屆考上的同事到高級西餐廳慶祝，我們舉起紅酒杯，一飲而盡。