目前日期文章:201302 (3)

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一個值得尊敬的民族
真是優秀民族,源於教養、修養!

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醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

1984年5月4日晚上,十八歲的大學一年級女生Libby Zion因為高燒、躁動和不明原因的抽蓄被送往紐約醫院急診室。負責診治的第一年住院醫師Stone和實習醫師Weinstein第一時間無法確定Zion確切的病因為何,住院醫師Stone暫時判斷為症狀較為嚴重的一般病毒感染,並決定把Zion收入院以繼續觀察,除了靜脈輸液補充水分外,也給予她鎮靜止痛的藥物(Meperidine)以減緩她抖動抽搐的症狀,並在5月5日凌晨3點透過電話和Zion的家庭醫師兼主治醫師討論後,確認Zion目前的治療計畫。

由於Stone和Weinstein都還另外負責照顧其他十幾個病患,在完成Zion的評估後,Weinstein就前往處理其他的病患,而Stone則照慣例前往值班室休息片刻。然而Zion並沒有好轉,反而變得更加躁動,在護理人員透過電話向Weinstein報告狀況後,由於忙於處理其他病人,在沒有親自評估Zion下,Weinstein就決定進一步給予約束和鎮定劑(Haloperidol)以控制Zion躁動的狀況。

Zion躁動的情況確實被控制住了,然而當5月5日早上6點護理人員前往量測Zion的生命徵象時,卻發現Zion的體溫高達42.2度,隨即出現心臟停止跳動的狀況,雖然護理人員在第一時間馬上予以降溫並努力進行急救,她還是在當天宣告死亡。

事後Zion的父母開始調查Zion的死因,發現負責診治的第一年住院醫師和實習醫師竟然忽略了Zion因為憂鬱症正在服用的抗憂鬱劑(Phenelzine),和一開始給予的藥物(Meperidine)間有藥物交互作用,而導致致命的血清素症候群(Serotonin syndrome)奪走Zion的性命。

除此之外,他們還意外發現負責的主治醫師不僅沒有親自評估病患,還沒有給予兩位正在受訓練的醫師足夠的監督指導,而且兩位醫師竟然還在工作時數過長、連續工作時間動輒超過36小時、照顧過多病患的過勞狀況下負責對Zion的評估與治療,也所以當Zion出現問題時,Weinstein在沒有親自評估病人下就給與約束和鎮定劑控制症狀,而錯失找出潛在問題的機會。

「我不知道還會有任何職業,竟然可以讓人連續工作24小時,更何況這些人手上掌握的,是人的生命啊!」

這一切讓Zion的父親感到憤怒,並決定把女兒的死亡變成一趟對體制改革的旅程,隨著陪審團把整個重醫療疏失的重點擺在醫院人力與值班制度問題上,人們愈來愈重視醫師過勞與病人安全間的密切連結,相關的臨床研究也應運而生。

現在我們知道,在四週的繁重工作(值班4到6次)後,醫師在持續專注力、警覺度等行為認知能力上,約等同於血液酒精濃度0.04到0.05的酒醉者,而且無法自己意識到這些變化,而醫師在連續工作24小時候,發生醫療錯誤、醫療不良事件和專注力喪失的機率也都顯著上升,這些研究都強烈指出醫師過勞與病人安全的密切連結。

這些努力都不斷促使美國社會上下持續關注並逐漸重視醫師過勞的問題,而針對住院醫師工時限制的規範與相應的配套措施也在這之中逐漸成形,雖然改變不可避免地伴隨新的問題而招來批評,然而他們知道醫師工時的規範和值班制度的革新已經不可能走回頭路了,他們需要的只是繼續進一步找出問題並加以解決,以邁向一個更好的新制度,讓醫師不會過勞、病人不會受害。

「每當回想起過去那些用一杯接一杯的咖啡,以勉強保持清醒的每個白天和夜晚,我知道我們已經不可能走回頭路了。每次我看到這些充分休息、愉悅且充滿熱情的住院醫師,我就會想到Libby Zion。雖然Zion不在了,但她父親所追求的,卻仍然存在。」一位美國醫師說到。

在第一次值班過後,隨著每三天值一班的頻率,我逐漸學會如何反射式地處理病人問題,也透過試誤學習,在病人身上學會如何把抽血、換藥、放鼻胃管、插尿管這些臨床操作迅速而有效率地完成。作為一個實習醫師,值班或許不再像第一次那樣充滿挫折與不適應,但我很清楚在這些把值班病人「例行化」的反應中,我忽略了什麼、又妥協了什麼。只要值班還是一件不受人重視、卻又不得不有人勉強應付的爛工作,問題就沒有被解決,而只是被我們勉強地把問題掩蓋下來,靜待另一次問題的爆發,無論是另一個醫師過勞,或是另一個病人受害。

我開始思索著,這個情況,有沒有任何改變的實際可能?

透過網路上的資料搜尋,我這才發現即便世界各國的醫師都多少有過勞的問題,但和台灣不同的是,在許多國家,值班制度與醫師過勞不僅是一項重要的社會問題,有著長期的社會討論,而許多長期或短期的解決之道更是行之有年。

而在其中,美國醫師工時規範的改革歷程引起了我的注意。

在1984年以前,美國醫師的勞動狀況與現在的台灣非常類似,醫師工作時數過高、連續工時過長的過勞狀態對每位醫師來說如家常便飯,也完全無法可管;在1984年5月Libby Zion因為醫師過勞而死於醫療疏失後,改善醫師的過勞狀態開始逐漸受到病人安全團體的重視與推廣;在1989年,紐約州首度立法以「Libby Zion Law」針對住院醫師的工時狀況進行規範,規定住院醫師每周工時不超過80小時、連續工時不超過24小時且必須接受更多監督指導,而同時間全國立法規範的聲浪也逐漸高漲;在2003年,終於由美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)完成對全國教學醫院住院醫師的工時規範,並開始進行醫師工時的全面規範與值班制度的全面革新。而在此之前,歐洲先進國家也早有類似的更嚴格工時規範去保護醫師免於因過勞而犯下錯誤傷害病人,而且這些規範都有愈趨嚴格的趨勢。

舉2011年美國ACGME最新的住院醫師工時規範為例,就針對住院醫師的每週工作時間、連續工作時間、連續休息時間等工時項目有明確的規範。

  • 每四週之中,每週平均工作時間不得超過八十小時,包含院內待命(In-house call)、兼差業務 (Moonlight)和院外待命(At-home call)期間的在院工作時間,特殊狀況下經事先申請完成審查可增加至每週八十八小時。
  • 連續工作時間不得超過二十四小時,特殊狀況下為了學習和交班可以額外增加四小時,並應記錄特殊狀況的原因,提交主管核備。
  • 在連續兩次上班間,至少要有八小時的連續休息時間,最好能有十小時的連續休息時間,在連續工作二十四小時之後,一定至少要有十四小時的連續休息時間。
  • 每四週之中,院內待命最多以每三天一次為限。
  • 每四週之中,平均每週最少應休假一天,休假期間不得為院外待命。

2011年美國ACGME的完整住院醫師工時規範。

這份工時規範對於美國住院醫師來說,並不是沒有實質效力的評鑑條文,而是值班制度與其它配套措施的不斷進步與改善。以值班制度的改變而言,為了維持病人照護的連續性,傳統上醫院必須要維持每週七天、每天24小時的連續運作,所以對於第一線照顧病人的住院醫師或實習醫師來說,除了白天的工作時間外,晚上也必須要延續對病患的持續照顧,而這也正是第一線醫師過勞、工時過長的問題根源,所以如何妥善透過「班表」的安排,調配人力的分配以兼顧醫師工時的限制與醫療照護的連續性,就是一個重要的課題。

究竟,美國的值班制度歷經了怎麼樣的改變呢?

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白袍下的實習人生:看不見的八十小時

醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

「呤、呤、呤。」正在值班室吃晚餐的我像觸電一般趕忙拿起手機,一看是許久不見的媽媽打來的,原先緊繃的神經頓時放鬆了一半。

「喂,什麼事嗎?」

「只是想問說你下班回宿舍了嗎?」

「沒有,我還在醫院,還沒下班喔。」看著牆上的時鐘我心裡想著,這漫長的值班日其實才正要開始,而媽媽從來就不清楚值班或者在醫院實習是怎麼一回事,但我也不怪她,因為直到我真正踏入白色巨塔前,我其實也不清楚。

「你是讀哪一科的?」

打從進入醫學系的那刻起,接受一般醫學訓練(也就是每一科都必須學習)的我們就屢屢會遇到這難以回答、解釋的問題,而當我進入進入醫院實習後,談起我的工作內容,似乎大家就會有更多的誤會與錯誤的想像。我發現,對於一般人來說,對醫生的想像似乎不外乎是手術檯上手拿手術刀劃開傷口的主刀醫師、病房裡威風凜凜地查房下指示的主治醫師、或是診間外有民眾大排長籠等著看病的門診醫師,但我並不是,我和我的同學是醫院裡在不同科別間輪流訓練的實習醫師。

但「實習」又是怎麼一回事呢?

和一般人一樣,作為一個醫學生,在進入醫院實習之前,我對於醫院裡面的真實樣貌,並沒有多了解多少,甚至對於實習醫師或住院醫師的認識,和大家一樣,還不比對主治醫師的認識要多。雖然隨著年級漸長,從學校老師的分享、學長學姐的閒聊、甚至是新聞上醫師過勞的新聞中,都讓我有一些片段的了解。

我知道我未來每週要工作八十小時以上、三天值一班、值班要連續工作三十小時以上、要做很多雜事、應付很多文書作業…,但這些數字、這些描述,究竟代表什麼意思、是怎樣的一種感覺,在真正進入醫院實習之前,我始終都無法真正感受到這是怎樣的生活。而在醫院裡見習一段時間後,雖然我對於實習醫師白天的工作內容已有所體會,但從沒真正「值班」過的我,對於值班是怎樣的感受,還是不清楚。

還記得那天是我第一次值班的日子,也就是說在這天,在整天的白班工作後,我要接著值一整個晚上的值班,然後再接續隔天的整天白班工作。

在早上七點半開始的晨會上,住院醫師學長在台上報著枯燥的研究論文,我邊咬著超商買來的三明治配著提神的咖啡,邊翻閱著密密麻麻的值班手冊,病人腹痛要怎麼處理、胸痛要怎麼處理、睡不著要怎麼處理、血糖血壓要怎麼調控…,我腦中開始想像今天晚上的值班情景,接到護理站電話後到病床旁親自評估病人,問病史做身體檢查,在查過病人過去病歷資料後,決定要給予什麼處置,然後不忘和病人解釋一下目前的狀況並做衛教,如果有需要的話老師說也可以在病歷上和平常照顧病人的團隊溝通,我在腦中胡亂想著晚上值班的可能場景,希望自己有時間能夠多準備一些,好迎接自己第一次的值班…。

「如果大家沒什麼問題的話,我們晨會就先到這邊。」

主任結尾的話讓我一下子回神過來,東西收一收我就趕緊走出會議室,準備開始一天的工作。

在醫學中心裡,除了大家腦海中浮現威風凜凜的主治醫師外,其實在醫療團隊中,還有住院醫師、專科護理師、實習醫師等等成員,主治醫師會在每天的查房時間中決定病人住院中的主要醫療決策,但由於主治醫師往往還有門診、檢查、研究、教學等其他行程,並不會全部的時間都待在病房裡,所以每天查房的時候,就必須要依賴醫療團隊中的其他成員報告病人的狀況,而在主治醫師下完指示後,就由團隊中的其他成員執行主治醫師的醫囑,同時也要持續評估病人的狀況,並針對病人病情的突然改變去隨機調整目前的處置。一般來說,住院醫師或專科護理師主要會負責醫囑的調整和比較困難的臨床操作,而實習醫師會負責病歷寫作和比較簡單的臨床操作。

而在刀房中,類似的分工方式也同樣存在,主治醫師甚至不會跟完整台刀,而只操作最為關鍵的部分,而前後的準備工作則交由團隊中的其他人負責,而實習醫師在其中的角色大概就是拉鉤、剪線、抽吸、推床這種最簡單而枝微末節的雜事。

還記得剛開始進入醫院見實習的時候,我和我的同學們都對於自己的工作內容充滿熱忱,總是躍躍欲試地想嘗試每個新奇的工作,對於學長學姐稱這些工作為「雜事」並不以為然,然而隨著工作逐漸上手,這些工作的重複與單調也就很快地凸顯了出來,送病人、衛教、換藥、心電圖、抽血、鼻胃管、尿管、病歷、會議記錄,除去上課和開會,這些永無止境的重複工作很輕易地就占據了整天的時間。

但是,今天的狀況稍微有點不同。

理想上,針對一個新收治入院的新病人來說,負責的醫療團隊應該先完成病史詢問和身體檢查,並做出初步的診斷與評估,而後再根據病人的狀況決定醫療處置,並安排必要的檢查以進一步評估病人狀況。然而在實際上,為了有「效率」地完成這些工作,整個醫療團隊會進行分工,把整個過程大致切成三段,護理師會完成包含病人基本資料的護理評估,實習醫師負責完整的病史詢問與身體檢查,並參考護理評估上的資訊完成病歷的寫作,然後由住院醫師根據這些蒐集來的臨床資訊與主治醫師在門診或急診的評估,來決定入院後的醫療處置,並交由護理師和實習醫師執行住院醫師醫囑上簡單的臨床操作,之後再等待主治醫師查房時,由醫療團隊的其他成員報告病人的狀況,讓主治醫師完成病人的整體評估並確認其醫療處置。

可以說在實際分工上,整個病人入院的工作被拆成由簡單到複雜、由臨床上不被重視到被重視的一系列工作,並分別交由護理師、實習醫師、住院醫師、主治醫師完成,底層的護理師和實習醫師負責病人的資訊蒐集與按照指令執行醫囑,中間的住院醫師負責初步的臨床評估與醫囑決定,而主治醫師則負責最後階段的最終評估與確認。

然而,由於當天住院醫師學長的行程十分忙碌,一個個收治入院的新病人讓我們有點應接不暇,所以我不只要負責病歷,還必須要獨立負責接其中一位病人,完成從入院病摘、醫療處置、決定用藥、安排檢查到發佈會診等大大小小的工作。在這一系列的工作中,和以往只負責打打病歷完成文書作業不同,我突然發覺我不再只是盲目的蒐集資訊打成病歷,而是為了決定醫療處置在蒐集必要的資訊,當在執行自己醫囑上的臨床操作時,我也更了解這些工作的意義。

我好像重新發現自己平常工作的一點價值。

沒有這些第一手的臨床資訊,是無法真正好好進一步去診斷、評估、治療病人的,當住院醫師學長在和我討論醫療處置的決定時,我甚至能夠透過我從病史詢問和身體檢查中得到的資訊,來說明這些醫療處置背後的考量為何。我在想,或許這些被視做「雜事」的工作內容,其實也是有其價值和重要性的,而好好完成一個詳盡的病史詢問和身體檢查,也應該受到應有的重視。

在和住院醫師學長討論完我接的病人後,不知不覺時間已經超過了下班時間,而值班時間已然開始。

「呤、呤、呤。」突然,值班手機響起,我像觸電一般趕忙接起電話。

「學弟,你以後值班的時候,病人睡不著要怎麼處理?」那時還在見習的我被實習醫師學長問起。

「我記得好像可以分做無法入睡、提早醒來或是半睡半醒這三種型態,然後好像可以根據不同的形態去給藥的樣子…」記憶有點模糊的我,勉強地從腦中擠出一點點殘餘的知識。

「學弟,這時候你就要用最快的安眠藥讓病人睡著不再吵你,這樣你才能回去睡覺。你還記得要用哪種藥物嗎?」

「是…使蒂諾斯嗎?」

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